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重症医学科教学查房1ICU教学活动记录表活动类别教学查房主持人陈天明副主任医师教研室ICU教研室承担科室ICU时间2014年5月28日地点ICU病房及办公室参加人员本院医师陈培贤医师、陈远平医师轮科医师高雪武医师、欧阳惠利医师活动目的通过查房，使所有临床医师掌握宫外孕的重点查体方法、临床表现和特点，以及诊疗常规。病历摘要一、基本情况患者，李慧茹，女，22岁，因“停经2+月，下腹痛3+小时”入院，住院号：0942748二、病历特点1、未婚女性，有性生活史。现停经2+月，下腹痛3+小时。2、患者平素月经周期规则，周期28-30天,经期3-4天，经量中，色暗红，无血块，无痛经。LMP2014年3月中旬，停经后无明显早孕反应，今日18：00无明显诱因下出现下腹部剧痛，持续性，无放射痛，无阴道流血，伴有头晕，无头痛，无恶心、呕吐，无肛门坠胀感等症状。在来我院途中晕倒一次，持续约10余秒，自然苏醒，约20：30到我院急诊科，急诊予吸氧、双管补液抗休克，查尿HCG（+），B超示：子宫大小正常，宫内未见明显妊娠囊，右侧附件区混合性包块，大小约69x62mm，内可见卵黄囊，考虑为宫外孕，腹腔内不规则液性暗区，大小约73x53mm。拟1.宫外孕？2.失血性休克收住本科。患者自停经以来，精神饮食及睡眠可，大小便正常。3、查体：体温36.1℃脉搏110次/分呼吸20次/分血压92/56mmHg，神志清楚，精神差，烦躁不安，脸色苍白。全身皮肤粘膜苍白，双瞳孔等圆等大，直径各约2.5mm，对光反射灵敏，睑结膜苍白。双肺听诊未闻及明显异常，心率110次/分，律快，未闻及病理性杂音。腹肌紧张，未见腹壁静脉显露、肠型及胃肠蠕动波，下腹有压痛及反跳痛，以右下腹为甚。肝脾肋下未触及，未触及明显包块。双肾区无叩痛，移动性浊音阳性。未行妇检。4、辅助检查：28/05本院尿HCG（+），血常规示RBC3.41x10^12/L,HB106g/L，凝血六项正常。B超示：子宫大小正常，宫内未见明显妊娠囊，右侧附件区混合性包块，大小约69x62mm，内可见卵黄囊，考虑为宫外孕，腹腔内不规则液性暗区，大小约73x53mm。心电图示窦性心律，正常心电图。三、初步诊断1、宫外孕2、失血性休克分析思考题1.宫外孕的概述？2.宫外孕的病因？3.宫外孕的临床表现有哪些？4.宫外孕的检查及其特点？5.宫外孕的鉴别诊断？6.宫外孕的治疗有哪些？7.宫外孕的预防？重症医学科教学查房2教学查房具体过程一、病房内1.顺序进入病房2.听取管床医师汇报病历、同时检查病历3.住院医师补充入院后治疗4.住院医师进行有重点的体格检查5.必要时纠正体检手法和顺序6.返回医生办公室进行查房分析讨论讲解总结二、办公室（一）就坐，解释查房目的（二）查房方面1、讲解重点体检方法。（1）什么是宫外孕的“重点查体”？【解释】在诊断明确和已知，在已经进行过全面查体的基础上，为了迅速了解患者状态、掌握病情而进行的、对选择治疗方法和判断预后有重要价值的选择性各系统体格检查。（2）宫外孕“重点查体”的内容和顺序？【解释】自然状态、生命体征、意识与智能、各系统相关的选择检查。此外，存在意识障碍、休克、昏迷的患者，病程记录中常难以发现，不利于了解入院与恢复状况。2、对病历存在问题提出意见：如现病史、各系统体检记录、目前治疗方面的不足。对目前的诊断提供意见。3、住院医师提出目前患者存在的仍需进一步治疗的问题4、提出本次查房的治疗意见，解释原因（三）查房的教学内容1、提问住院医师：宫外孕的概述？【解答】：孕卵在子宫腔外着床发育的异常妊娠过程。也称“宫外孕”。以输卵管妊娠最常见。病因常由于输卵管管腔或周围的炎症，引起管腔通畅不佳，阻碍孕卵正常运行，使之在输卵管内停留、着床、发育，导致输卵管妊娠流产或破裂。在流产或破裂前往往无明显症状，也可有停经、腹痛、少量阴道出血。破裂后表现为急性剧烈腹痛，反复发作，阴道出血，以至休克。检查常有腹腔内出血体征，子宫旁有包块，超声检查可助诊。治疗以手术为主，纠正休克的同时开腹探查，切除病侧输卵管。若为保留生育功能，也可切开输卵管取出孕卵。2、提问住院医师：宫外孕的病因？【解答】：1）.输卵管炎症可分为输卵管黏膜炎和输卵管周围炎，两者均为输卵管妊娠的常见病因。输卵管黏膜炎严重者可引起管腔完全阻塞而致不孕，轻者输卵管黏膜黏连和纤毛缺损，影响受精卵的运行受阻而在该处着床。淋菌及沙眼衣原体所致的输卵管炎常累及黏膜，而流产或分娩后感染往往引起输卵管周围炎。2）.输卵管手术重症医学科教学查房3教学查房具体过程输卵管绝育术后若形成输卵管再通或瘘管，均有导致输卵管妊娠可能，尤其是腹腔镜下电凝输卵管绝育及硅胶环套术；因不孕接受过输卵管分离黏连术、输卵管成形术，如输卵管吻合术、输卵管开口术等，再次输卵管妊娠的发生率为10%～20%。3）.输卵管发育不良或功能异常输卵管发育不良常表现为输卵管过长，肌层发育差，黏膜纤毛缺乏。其他还有双输卵管、憩室或有副伞等，均可成为输卵管妊娠的原因。若雌孕激素分泌失常，可影响受精卵的正常运行。此外，精神因素也可引起输卵管痉挛和蠕动异常，干扰受精卵的运送；4）.受精卵游走卵子在一侧输卵管受精，受精卵经宫腔或腹腔进入对侧输卵管，称受精卵游走。移行时间过长，受精卵发育增大，即可在对侧输卵管内着床形成输卵管妊娠。5）.辅助生育技术从最早的人工授精到目前常用促排卵药物的应用，以及体外受精—胚胎移植（1VF—ET）或配子输卵管内移植（GIFT）等，均有异位妊娠发生，且发生率为5%左右，比一般原因异位妊娠发生率为高。其相关易患的因素有术前输卵管病变、盆腔手术史、移植胚胎的技术因素、置入胚胎的数量和质量、激素环境、胚胎移植时移植液过多等。6）.其他输卵管因周围肿瘤，如子宫肌瘤或卵巢肿瘤的压迫，特别是子宫内膜异位症引起输卵管、卵巢周围组织的黏连，也可影响输卵管管腔通畅，使受精卵运行受阻。也有研究认为，胚胎本身的缺陷、人工流产、吸烟等也与异位妊娠的发病有关。3、提问住院医师：宫外孕的临床表现有哪些？【解答】：1）.停经除输卵管间质部妊娠停经时间较长外，多有6～8周停经。有20%～30%患者无明显停经史，或月经仅过期两三日。2）.阴道出血胚胎死亡后，常有不规则阴道出血，色黯红，量少，一般不超过月经量。少数患者阴道流血量较多，类似月经，阴道流血可伴有蜕膜碎片排出。3）.晕厥与休克由于腹腔急性内出血及剧烈腹痛，轻者出现晕厥，严重者出现失血性休克。出血越多越快，症状出现也越迅速越严重，但与阴道流血量不成正比。4、提问住院医师：宫外孕的检查及其特点？【解答】：1）.HCG测定是目前早期诊断异位妊娠的重要方法。2）.孕酮测定重症医学科教学查房4教学查房具体过程异位妊娠的血清P水平偏低，但在孕5～10周时相对稳定，单次测定即有较大的诊断价值。尽管正常和异常妊娠血清P水平存在交叉重叠，难以确定它们之间的绝对临界值，但血清P水平低于10ng/m1（放免测定），常提示异常妊娠，其准确率在90%左右。3）.超声诊断B型超声检查对异位妊娠的诊断尤为常用，阴道B超检查较腹部B起程检查准确性更高。4）.诊断性刮宫在不能排除异位妊娠时，可行诊断性刮宫术，获取子宫内膜进行病理检查。但异位妊娠的子宫内膜变化并无特征性，可表现为蜕膜组织，高度分泌相伴或不伴A–S反应，分泌相及增生相多种。子宫内膜变化与患者有无阴道流血及阴道流血时间长短有关。因而单靠诊断性刮宫对异位妊娠的诊断有很大的局限性。5）.后穹隆穿刺后宫窿穿刺辅助诊断异位妊娠被广泛采用，常可抽出血液放置后不凝固，其中有小凝血块。若未抽出液体，也不能排除异位妊娠的诊断。6）.腹腔镜检查大多情况下，异位妊娠患者经病史、妇科检查、血β–HCG测定、B超检查后即可对早期异位妊娠作出诊断，但对部分诊断比较困难的病例，在腹腔镜直视下进行检查，可及时明确诊断，并可同时手术治疗。7）.其他生化标记有报道，异位妊娠者血清AFP水平升高，E2水平低下，两者与血清HCG、孕酮联合测定，在异位妊娠检测中优于单项测定。近年来还有将检测血清CA125与β–HCG结合，发现血清CA125水平有随着β–HCG水平降低而升高的趋势，可用于异位妊娠有无流产、胚胎是否死亡的鉴别。5、提问住院医师：宫外孕的鉴别诊断？【解答】：1）.早期妊娠先兆流产先兆流产腹痛一般较轻，子宫大小与妊娠月份基本相符，阴道出血量少，无内出血表现。B超可鉴别。2）.卵巢黄体破裂出血黄体破裂多发生在黄体期，或月经期。但有时也难与异位妊娠鉴别，特别是无明显停经史，阴道有不规则出血的患者，常需结合β–HCG进行诊断。3）.卵巢囊肿蒂扭转患者月经正常，无内出血征象，一般有附件包块病史，囊肿蒂部可有明显压痛。经妇科检查结合B超即可明确诊断。4）.卵巢巧克力囊肿破裂出血患者有子宫内膜异位症病史，常发生在经前或经期，疼痛比较剧烈，可伴明显的肛门坠胀。经阴道后穹隆穿刺可抽出巧克力样液体可确诊，若破裂处伤及血重症医学科教学查房5教学查房具体过程管，可出现内出血征象。5）.急性盆腔炎急性或亚急性炎症时，一般无停经史，腹痛常伴发热，血象、血沉多升高，B超可探及附件包块或盆腔积液，尿HCG可协助诊断，尤其经抗炎治疗后，腹痛、发热等炎性表现可逐渐减轻或消失。6）.外科情况急性阑尾炎，常有明显转移性右下腹疼痛，多伴发热、恶心呕吐、血象增高。输尿管结石，下腹一侧疼痛常呈绞痛，伴同侧腰痛，常有血尿。结合B超和X线检查可确诊。6、提问住院医师：宫外孕的治疗有哪些？【解答】：输卵管切除术适用于内出血并发休克的急症患者，且没有生育要求。有生育要求的年轻妇女，可以行输卵管开窗术。7、提问住院医师：宫外孕的预防？【解答】：1）.怀孕以及正确避孕选择双方心情和身体状况俱佳的时机怀孕。如暂不考虑做母亲，就要做好避孕。良好的避孕从根本上杜绝了宫外孕的发生。2）.及时治疗生殖系统疾病炎症是造成输卵管狭窄的罪魁祸首，人工流产等宫腔操作更是增加了炎症和子宫内膜进入输卵管的几率，进而导致输卵管粘连狭窄，增加了宫外孕的可能性。子宫肌瘤、子宫内膜异位症等生殖系统疾病也都可能改变输卵管的形态和功能。及时治疗这些疾病都可以减少宫外孕的发生。3）.尝试体外受孕如果曾经有过一次宫外孕，那么再次出现宫外孕的可能性足以摧毁女人做母亲的信心。可以选择体外受孕。精子和卵子在体外顺利“成亲”之后，受精卵可以被送回到母体的子宫安全孕育。4）.注意经期、产期和产褥期的卫生，防止生殖系统的感染。停经后尽早明确妊娠位置，及时发现异位妊娠。（四）大家提问时间三、总结胃穿孔是外科常见的急性严重疾病，最常见的原因是消化性溃疡，常需急诊手术治疗。病情如果得不到有效控制，可发展至细菌性腹膜炎和肠麻痹，病人可出现中毒性休克。除手术治疗外，还应积极防治并发症。重症医学科教学查房6带教老师对本次教学活动评价意见存在问题亮点和评价意见签名日期：教研室评价意见签名日期