教学查房计划表w

1教学查房计划表教研室（科室）：骨二科时间2014年05月19日主持人王洪雷学生记录人朱丽叶职称主治中医师参加人员签到王洪雷、王斌、董晤讯、袁美翠、蓬银亮患者姓名刘娜琴性别女年龄50岁入院时间2014.05.16病历摘要:2014年05月16日10时57分患者刘娜琴，女性，50岁，因腰痛伴双下肢酸痛二年由门诊拟腰椎间盘突出症收入院。神志清楚，面色暗红，表情平静，体型适中，营养中等，步入病房，查体合作，自动体位。舌质暗有瘀斑，脉弦涩。全身皮肤黏膜无黄染，各浅表淋巴结无肿大。头颅大小形态正常，眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻无异常，口唇无发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，未触及包块，颈静脉无怒张。胸廓对称，呼吸运动均等，语音震颤正常，双侧叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音及病理性呼吸音。心尖搏动位置正常，心率76次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，无肠行及蠕动波，未触及包块，无压痛及反跳痛，未触及肝脾，莫非氏征阴性，双肾区无叩击痛，双下肢无凹陷性水肿，肛门及外生殖器未见异常。骨科情况：腰椎生理曲度变直，腰部活动轻度受限；L5、S1棘间及棘两旁压痛，双下肢肌力正常；下肢直腿抬高试验阴性，骨盆挤压试验阴性、侧4字试验阴性，双侧梨状肌牵拉试验阴性，双下肢末梢血液循环正常，其余脊柱、四肢关节形态、功能均正常，左跟腱反射减弱，双侧巴氏征阴性。辅助检查：腰椎正侧位（2014-05-14，本院，片号：237806）示：腰椎生理曲度变直，椎间隙尚可，诸椎体边缘见骨质增生。初步诊断：中医：腰痛病气滞血瘀证、西医：1.腰椎间盘突出症2.骨质疏松症。诊疗计划：1.入院后予以骨科护理常规、二级护理、普食。22.完善入院相关检查，进一步明确诊断。3.中医治疗如下：1））针灸1次/日，辩证经络选穴：大肠俞、关元俞、肾俞、腰阳关、命门、环跳、秩边、承扶、委中、昆仑2）推拿、按摩1次/日3）微波治疗1次/日4）艾灸膈腧1次/日，以活血化瘀5）择日行局麻下小针刀松解术6）予以正骨1号方每日一剂熏洗，以通经活络，正骨1号方包括：透骨草、伸筋草、威灵仙、五加皮、千年健、海桐皮、川乌、制草乌等；7）中药当以活血化瘀、行气止痛为治则，方选身痛逐瘀汤加减，拟方如下：秦艽9g当归12g桃仁6g红花9g乳香12g五灵脂9g香附9g牛膝6g地龙6g羌活6g甘草6g川芎9g地鳖虫9g×3剂，水煎取汁400ml，分早、晚温服，每日一剂4.西医治疗：以扩张血管，消除无菌性炎症为主对症治疗。5.健康宣教：避风寒，防外感，卧硬板床休息。3教学查房计划表教研室（科室）：骨二科时间2014年05月26日主持人王洪雷学生记录人陈艳职称主治中医师参加人员签到王洪雷、王斌、董晤讯、袁美翠、蓬银亮患者姓名李新平性别男年龄83岁入院时间2014.05.21病历摘要:2014年05月21日20时44分患者李新平，男性，83岁，因间歇性腰痛三个月，加重伴左下肢放射疼痛七天由门诊拟腰椎间盘突出症收入院。神志清楚，面色暗红，表情痛苦，体型适中，营养中等，扶入病房，查体合作，自动体位。舌质淡,苔白腻，脉沉细。全身皮肤黏膜无黄染，各浅表淋巴结无肿大。头颅大小形态正常，眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻无异常，口唇无发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，未触及包块，颈静脉无怒张。胸廓对称，呼吸运动均等，语音震颤正常，双侧叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音及病理性呼吸音。心尖搏动位置正常，心浊音界不大，心率76次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，无肠行及蠕动波，未触及包块，无压痛及反跳痛，未触及肝脾，莫非氏征阴性，双肾区无叩击痛，双下肢无凹陷性水肿，肛门及外生殖器未见异常。骨科情况：腰椎生理曲度变直，腰椎轻度侧左弯畸形，腰椎活动度无法测量（疼痛无法测量）；L4、L5、S1棘间及棘左旁压痛阳性,右环跳穴压痛阳性，用力按压时诱发左下肢放射疼痛、麻木，屏气压腹则左下肢麻木加重；左下肢外后侧及足背感觉减弱，踇趾背伸肌力Ⅳ级；左下肢直腿抬高试验30°阳性，右侧阴性，骨盆挤压试验阴性、双侧4字试验阴性，双侧梨状肌牵拉试验阴性，双下肢末梢血液循环正常，其余脊柱、四肢关节形态、功能均正常，左膝、跟腱反射减弱，病理反射未引出。43.辅助检查：腰椎磁共振（本院2014-05-21）示：L4-5、L5-S1椎间盘突出。诊疗计划：1.入院后予以骨科护理常规、二级护理、低盐低脂饮食。2.完善入院相关检查，进一步明确诊断。3.中医治疗如下：1）针灸1次/日，辩证经络选穴：大肠俞、关元俞、肾俞、腰阳关、命门、环跳、秩边、承扶、委中、昆仑2）推拿、按摩1次/日3）微波治疗1次/日4）择日行局麻下小针刀松解术5）中医予以中药熏洗，以通经活络，熏洗具体方药为：透骨草30g伸筋草30g威灵仙30g五加皮20g千年健20g海桐皮20g川乌20g制草乌20g苏木10g姜黄10g白芷10g三棱20g莪术20g红花10g薄荷10g苍耳子10g苦参10g5剂，每日一剂熏洗治疗。4.西医治疗：以扩张血管，消除无菌性炎症为主对症治疗。5.健康宣教：避风寒，防外感，卧硬板床休息。5教学查房计划表教研室（科室）：骨二科时间2014年06月02日主持人王洪雷学生记录人朱丽叶职称主治中医师参加人员签到王洪雷、王斌、董晤讯、袁美翠、蓬银亮患者姓名王秀珍性别女年龄46岁入院时间2014.05.29病历摘要:2014年05月29日15时53分患者王秀珍，女性，46岁，因腰及左下肢酸痛一周由门诊拟腰椎间盘突出症收入院。神志清楚，面色暗红，表情平静，体型适中，营养中等，扶入病房，查体合作，被动屈髋屈膝体位。舌质暗有瘀斑，脉弦涩。全身皮肤黏膜无黄染，各浅表淋巴结无肿大。头颅大小形态正常，眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻无异常，口唇无发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，未触及包块，颈静脉无怒张。胸廓对称，呼吸运动均等，语音震颤正常，双侧叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音及病理性呼吸音。心尖搏动位置正常，心率76次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，无肠行及蠕动波，未触及包块，无压痛及反跳痛，未触及肝脾，莫非氏征阴性，双肾区无叩击痛，双下肢无凹陷性水肿，肛门及外生殖器未见异常。骨科情况：腰椎生理曲度变直，腰部活动受限；L5、S1棘间及棘左旁压痛，无明显下肢放射痛，双下肢肌力、皮肤感觉正常；左下肢直腿抬高试验阳性，左侧4字试验阳性，骨盆挤压试验阴性，双侧梨状肌牵拉试验阴性，双下肢末梢血液循环正常，其余脊柱、四肢关节形态、功能均正常，生理反射存在，病理反射未引出。3.辅助检查：暂缺。诊疗计划：61.入院后予以骨科护理常规、二级护理、普食。2.完善入院相关检查，进一步明确诊断。3.中医治疗如下：1）中成药：给予红花注射液静滴、筋骨痛消丸口服以活血祛瘀，行气止痛治疗2）针灸1次/日，辩证经络选穴：大肠俞、关元俞、肾俞、腰阳关、命门、环跳、秩边、承扶、委中、昆仑3）推拿、按摩1次/日4）微波治疗1次/日5）艾灸膈腧1次/日，以活血化瘀6）择日行局麻下小针刀松解术7）予以正骨1号方每日一剂熏洗，以通经活络，正骨1号方包括：透骨草、伸筋草、威灵仙、五加皮、千年健、海桐皮、川乌、制草乌等；8）中药当以活血化瘀、行气止痛为治则，方选身痛逐瘀汤加减，拟方如下：秦艽9g当归12g桃仁6g红花9g乳香12g五灵脂9g香附9g牛膝6g地龙6g羌活6g甘草6g川芎9g地鳖虫9g×3剂，水煎取汁400ml，分早、晚温服，每日一剂4.西医治疗：以扩张血管，消除无菌性炎症为主对症治疗。5.健康宣教：避风寒，防外感，卧硬板床休息。7教学查房计划表教研室（科室）：骨二科时间2014年06月09日主持人王洪雷学生记录人陈艳职称主治中医师参加人员签到王洪雷、王斌、董晤讯、袁美翠、蓬银亮患者姓名杨田芳性别女年龄49岁入院时间2014.06.8病历摘要:2014年06月08日15时21分患者杨田芳，女性，49岁，因腰部酸痛十余年，左下肢疼痛两年加重伴麻木二十余天由门诊拟腰椎间盘突出症收入院。神志清楚，面色暗红，表情平静，体型适中，营养中等，步入病房，查体合作，自动体位。舌质暗有瘀斑，脉弦涩。全身皮肤黏膜无黄染，各浅表淋巴结无肿大。头颅大小形态正常，眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻无异常，口唇无发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，未触及包块，颈静脉无怒张。胸廓对称，呼吸运动均等，语音震颤正常，双侧叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音及病理性呼吸音。心尖搏动位置正常，心率76次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，无肠行及蠕动波，未触及包块，无压痛及反跳痛，未触及肝脾，莫非氏征阴性，双肾区无叩击痛，双下肢无凹陷性水肿，肛门及外生殖器未见异常。骨科情况：腰椎生理曲度存在，腰部活动轻度受限；L5、S1棘间及棘旁压痛，左侧压痛明显，用力按压时诱发左下肢放射疼痛、麻木，屏气压腹则左下肢麻木加重；左下肢外后侧及足背外侧皮肤痛觉减退，双下肢肌力正常；左下肢直腿抬高试验阳性，骨盆挤压试验阴性、双侧4字试验阴性，双侧梨状肌牵拉试验阴性，双下肢末梢血液循环正常，其余脊柱、四肢关节形态、功能均正常，膝腱跟腱反射减弱，双侧巴氏征阴性。3.辅助检查：腰椎CT(2014-05-26,无锡市锡山人民医院,片号：190919)示：L4/5椎间盘向周围膨隆，8脊膜囊无明显受压，两侧侧隐窝无明显狭窄。L5/S1椎间盘向周围膨隆伴向后局限性突出，脊膜囊及左神经根见受压，两侧侧隐窝无明显狭窄，所见腰椎椎体边缘见尖、唇样改变。印象：1、L4/5椎间盘膨隆；2、L5/S1椎间盘膨隆伴突出（左外侧型，硬膜囊及左神经根受压）；3、腰椎退行性骨关节病。诊疗计划：1.入院后予以骨科护理常规、二级护理、普食。2.完善入院相关检查，进一步明确诊断。3.中医治疗如下：1）中成药：给予红花注射液静滴、筋骨痛消丸口服以活血祛瘀，行气止痛治疗2）针灸1次/日，辩证经络选穴：大肠俞、关元俞、肾俞、腰阳关、命门、环跳、秩边、承扶、委中、昆仑3）腰椎牵引2次/日4）中药塌渍、微波治疗2次/日5）艾灸膈腧1次/日，以活血化瘀6）择日行局麻下小针刀松解术、骶管滴注7）予以正骨1号方每日一剂熏洗，以通经活络，正骨1号方包括：透骨草、伸筋草、威灵仙、五加皮、千年健、海桐皮、川乌、制草乌等；8）中药当以活血化瘀、行气止痛为治则，方选身痛逐瘀汤加减，拟方如下：秦艽9g当归12g桃仁6g红花9g乳香12g五灵脂9g香附9g牛膝6g地龙6g羌活6g甘草6g川芎9g地鳖虫9g9×3剂，水煎取汁400ml，分早、晚温服，每日一剂4.西医治疗：以扩张血管，消除无菌性炎症为主对症治疗。5.健康宣教：避风寒，防外感，卧硬板床休息。10教学查房计划表教研室（科室）：骨二科时间2014年06月18日主持人王洪雷学生记录人汤青松职称主治中医师参加人员签到王洪雷、王斌、董晤讯、袁美翠、蓬银亮患者姓名李清芬性别女年龄51岁入院时间2014.06.17病历摘要:2014年06月17日09时06分患者李清芬，女性，51岁，因双膝肿痛20天于今日由门诊拟双膝骨性关节炎收入院。神志清楚，语言清晰，形体适中，步入病房，查体合作，自动体位。全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大。舌质淡，苔白腻，脉紧。头颅大小形态正常，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约为3.0mm，对光反射灵敏；耳鼻无畸形，口唇无紫绀，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，气管居中，双侧甲状腺未及肿大，颈静脉未见怒张；胸廓对称，双肺语颤正常，叩诊呈清音，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心尖搏动位于胸左侧第五肋间锁骨中线内0.5cm，心脏各瓣膜未及震颤，心浊音界不大，心率次72/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平坦，无压痛、反跳痛及肌紧张，未见腹壁静脉曲张，肝脾肋下未及，无移动性浊音，肠鸣