教学病例讨论记录表

教学病例讨论记录表科室：耳鼻喉科主讲老师：张维文主治医师时间：2016年8月20日13时30分至14时30分讲课地点：耳鼻喉科办公室教学主题：右侧慢性中耳炎（化脓性中耳炎）参加人员：薛明副主任医师，房江滨副主任医师，陈军副主任医师，张维文主治医师，黄俊珺主治医师，潘张诗规培医师。教学病例讨论记录（提要）：右侧慢性中耳炎（分泌性中耳炎）病史摘要：患者刘琼，女，64岁，汉族，已婚，因“右侧耳痛3月余”收住入院。患者3月余前在无明显诱因下出现右耳疼痛症状，伴有耳道流血，有耳鸣，无耳流脓，无头痛头晕，无恶性呕吐。近来患者自觉疼痛症状加重，故来我院就诊，查中耳乳突CT示：右侧胆脂瘤性中耳炎可能。电测听示：双耳混合性耳聋，声导抗示：右耳B型图，为进一步诊治，门诊拟“右耳慢性化脓性中耳炎”收住入院。患者自发病以来，精神可、胃纳一般，睡眠可，体重无明显减轻，大小便如常。查体：T:36.7℃，P:78次/分，R:20次/分，BP:120/80mmHg，双侧耳廓无畸形，外耳道无狭窄，右侧外耳道见血痂，鼓膜浑浊，左侧外耳道见较多脓性分泌物遮挡鼓膜。韦勃氏试验：偏右；任乃氏试验：左侧（+），右侧（±）。无自发性眼震。讨论发言：黄俊珺主治医师：慢性中耳炎最常见的并发症是传导性耳聋，多为20-60分贝。可以由慢性中耳炎下列非感染性后遗症之一所致，如鼓膜穿孔，中耳不张，鼓室硬化，听骨破坏和胆脂瘤。尽管主要是传导性耳聋，但感染和炎症因素可经圆窗进入内耳导致耳蜗损伤和感音性耳聋。该患者听力损失为混合性聋，可能由以上原因导致。陈军副主任医师：胆脂瘤病变导致的主要并发症源于对附近骨结构的破坏，包括听骨，耳囊，面神经管，鼓室天盖和乳突天盖。胆脂瘤的感染也是常见并发症，且易复发。感染性胆脂瘤能导致化脓性耳漏，并对所接触结构造成炎性损害。故该患者的疼痛感及骨质破坏为胆脂瘤引起。薛明副主任医师：尽管影像学检查对于轻症慢性中耳炎或胆脂瘤来说并非十分必要，因手术最终能暴露病变区域，但还是能提供某些信息。影像学资料除了能补充临床检查外，还有助于判定病变范围，识别无症状的胆脂瘤。CT虽然是金标准，但有时缺乏特异性，尤其是尚未发生骨质破坏时，区分胆脂瘤与肉芽组织或水肿有一定困难。年轻医生在看片的时候一定要多注意。房江滨副主任医师：我们昨天做了耳内扩大切口暴露手术区。用电钻做乳突根治，乳突腔时硬化型，磨入乳突大气房见胆脂瘤。显微镜下磨低面神经嵴，将外耳道后壁皮瓣翻入乳突腔。扩大乳突气房并进入上鼓室。见胆脂瘤充满乳突上鼓室、中上鼓室。中上鼓室间肉芽。清理胆脂瘤和基膜。去除肉芽。由于胆脂瘤巨大使该区域结构改变。中鼓室部分鼓膜存在，将外耳道皮瓣覆盖在穿孔处。镫骨无法寻见。待胆脂瘤愈合后在做二期手术。后手术腔填生物膜和明胶海绵。外耳道压油纱条。取下组织送病理。讨论结论：综上所诉，患者入院后完善相关检查，明确无明显手术禁忌症，于显微镜下右耳鼓室成形术+乳突根治术，术中见大量胆脂瘤及肉芽组织，二次手术主要目的为清理术腔，改善引流，待局部伤口愈合后考虑行二期听力重建。术后需给予抗感染治疗，及时对症支持治疗。记录人（学生）：潘张诗