枸橼酸钠抗凝剂使用参考手册

枸橼酸钠抗凝剂使用参考手册一）适用患者人群：无枸橼酸钠使用禁忌的CRRT患者二）操作流程：STEP1：机器型号与治疗模式及参数选择（遵照医嘱）STEP2：管路预冲及医疗用物准备（遵照医嘱）STEP3：常规药品准备：①枸橼酸钠抗凝剂（200ml:8g/袋）②10%葡萄糖酸钙（Ca-GS）或10%氯化钙（CaCl2）③置换液（处方根据患者调整）置换液配方南京军区总院置换液配方北京协和医院0.9%Nacl3000ml0.9%Nacl2000ml5%GS170ml5%GS5ml注射用水820ml注射用水500ml50%MgSO41.6ml25%MgSO43ml10%CaCl6.4ml15%KCl5ml--------10%CaGlu20ml5%NaHCO3250ml5%NaHCO3150mlNaHCO3调整建议如下：置换液速度(L/h)5%NaHCO3速度(ml/h)225-302.530-50355-65STEP4：管路连接（1）将枸橼酸钠抗凝剂经输液泵连接在血滤管路的动脉端，即血泵前，越接近患者越好。（2）将10%葡萄糖酸钙经微量注射器泵连接至血滤管路静脉端，即静脉壶后。SETP5：速度与剂量设定1）常规情况下置换液流速2000~3000ml/hr2）设定血流速度为：建议100～200ml/min(建议开始治疗时血流量可设置为80-100ml/min，如患者生命体征稳定，可逐步增加血流量到150-200ml/min。）3）设定枸橼酸钠抗凝剂的初始剂量速度为：CRRT血流速度的2%～2.5%（1.2-1.5倍）4）设定补钙的剂量速度•10%Ca-GS，约为枸橼酸钠抗凝剂速度的6.1%•10%CaCl2，约为枸橼酸钠抗凝剂速度的2%Rheater枸橼酸钠抗凝剂AVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸钙例如：血液流速（ml/min）枸橼酸钠抗凝剂速泵速（ml/hr）10%Ca-GS（ml/hr）10%CaCl2（ml/hr）100120-1507.3-9.22.4-3120144-1808.8-11.02.9-3.6150180-22511.0-13.73.6-4.5180216-27013.1-16.54.3-5.4SETP6：监测离子钙浓度1）体外：静脉标本（滤器后补钙前）离子钙维持在0.2～0.4mmol/L2）体内：动脉标本（外周血或动脉血）离子钙维持在1.0～1.2mmol/L•保持“体外低体内正常”的钙离子浓度监测频度：第一天：开始每2hr监测一次离子钙，共4次；随后每4hr监测一次，共4次；第二天及以后：每6–8hr监测一次。时间123456789101112131415161718192021222324监测点●●●●●●●●备注：初次使用者建议开始每小时监测一次，随时掌握病人情况。SETP7：速度与调整（1）枸橼酸钠抗凝剂输注速度调整体外离子钙枸橼酸钠抗凝剂输注速度调整0.2mmol/L↓5ml/hr0.20–0.40mmol/L不变0.41–0.50mmol/L↑5ml/hr0.50mmol/L↑10ml/hr（2）钙输注速度调整体内离子钙CaCl2速度调整10%Ca-GS速度调整1.45mmol/L↓2ml/hr↓6.1ml/hr1.21–1.45mmol/L↓1ml/hr↓3.1ml/hr1.0–1.2mmol/L不变不变0.9–1.0mmol/L↑1ml/hr↑3.1ml/hr0.9mmol/L1mg/L推注，↑2ml/hr3.1ml/kg推注，↑6.1ml/hr三）注意事项：1）CRRT开始前（2hr内）测定基础离子钙浓度。若离子钙1.0mmol/L，考虑在CRRT前补充Ca2+。2）每次更换输液部位或管路后，1–2小时内应监测离子钙浓度；3）血泵停止数分钟以上，须关闭枸橼酸泵(防止枸橼酸进入患者体内)及钙泵(防止过量钙进入患者体内)；4）任何原因（如诊断、更换导管、手术、凝血或更换管路等）停止CRRT，在重新开始时，按照停止前的速度设置枸橼酸钠抗凝剂及钙。5）适当降低血流量，以降低枸橼酸蓄积和护理负荷四）枸橼酸钠抗凝剂使用中可能出现的问题及处理方法（注：几乎所有枸橼酸钠抗凝过程不良反应的发生都是由于操作不当所引起的，因此通过及时纠正和合理操作可以避免和处理的。）1）代谢性碱中毒：主要原因：•置换液中5%碳酸氢钠输入过量•枸橼酸螯合物进入体内转化为HCO3-(每10ml4%枸橼酸钠抗凝剂将代谢出7ml5%碳酸氢钠)处理方法•需要确认枸橼酸钠抗凝剂输注部位是否正确,有无直接进入患者体内•调整置换液配方（减少5%碳酸氢钠输注量）以降低代谢性碱中毒和高钠血症的发生•保证有效抗凝情况下，降低枸橼酸钠抗凝剂泵速25%，2~4小时后测定HCO3—若测定结果仍不正常，再次降低枸橼酸钠抗凝剂泵速25%•增加酸负荷：生理盐水(pH5.4)2）高钠血症：处理方法•需要确认枸橼酸钠抗凝剂输注部位是否正确,有无直接进入患者体内•保证有效抗凝情况下，降低枸橼酸钠抗凝剂泵速25%，2–4小时后测定血Na+若测定结果仍不正常，可输5%GS3）低钙血症•没有补充足够Ca2+4）高钙血症•罕见，见于严重肝衰者5）枸橼酸蓄积（CitrateLock）•总钙增加,而游离钙不变或降低(总钙/游离钙2.5)枸橼酸蓄积主要原因•枸橼酸负荷超过肝脏代谢及CRRT清除能力治疗方法•需要确认枸橼酸钠抗凝剂输注部位是否正确,有无直接进入患者体内•适当降低血流量，以降低枸橼酸蓄积和护理负荷•降低枸橼酸钠抗凝剂速度或停止枸橼酸抗凝剂10–30分钟，然后按照之前70%的速度开始•注意是否忽略大量输血时血浆中的枸橼酸负荷相对禁忌：枸橼酸钠抗凝剂过敏的患者、合并严重肝功能障碍、低氧血症（动脉氧分压＜60mmHg）和/或组织灌注不足、代谢性碱中毒的挤压综合症伤员应谨慎选择枸橼酸局部抗凝。