教案(内分泌科常见的胰岛素)

1上海市闵行区中心医院教案课程名称内科护理学第次课14年3月7日教师名称金晶职称护师教研室护理部教学时数1学时授课题目常见的胰岛素教学对象实习护生授课地点十五病区宣教室教学方式课堂讲授本课的重点、难点：重点：1.胰岛素的种类2.胰岛素治疗的副作用3、低血糖的诊治护理流程难点：1、胰岛素的分类本次课应用的教具：多媒体教具模型实物演示2主要教学内容：一、胰岛素治疗的起始时机（2分钟）（一）什么时候开始使用胰岛素（1分钟）1.1型糖尿病患者在发病时就需要胰岛素治疗，而且需终生胰岛素替代治疗。2.2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上，血糖仍然未达到控制目标。3.新发病并与1型糖尿病鉴别困难的消瘦糖尿病患者4.在糖尿病的病程中（包括新诊断的2型糖尿病患者），出现无明显诱因的体重下降（二）特殊情况下胰岛素的应用（1分钟）1.初诊2型糖尿病患者的高血糖2.妊娠3.围手术期4.感染二、使用胰岛素的障碍（7分钟）（一）认知方面（1分钟）1.表示我通过改善生活方式以及口服降糖药物来控制糖尿病已经失败了2.表示我的糖尿病已经变得更差了3.表示我的健康状况将会更差4.能用口服降糖药，就不用胰岛素5.使用胰岛素会成瘾，所以我不注射胰岛素（二）生活管理方面（2分钟）1.让生活变得不方便32.我必须放弃我喜爱的活动3.会在一定程度上妨碍我的工作和生活4.使我更依赖医生5.保存和携带胰岛素不方便（三）态度方面（1分钟）1.使用胰岛素会使家人和朋友更担心2.使用胰岛素会使别人把我看成是生病较重的人3.注射胰岛素令人很尴尬（四）注射相关问题（1分钟）1.我怕给自己注射2.注射胰岛素会痛3.进行胰岛素注射要花很多的时间和精力4.每天在正确的时间注射准确剂量的胰岛素是困难的5.担心学不会打胰岛素（五）副作用（1分钟）1.使用胰岛素会增加低血糖发生的危险性2.胰岛素会使体重增加3.胰岛素要比口服降糖药副作用大（六）花费问题（1分钟）1.注射胰岛素比吃口服降糖药贵2.经常更换针头费用增加4三、胰岛素的种类（11分钟）（一）按来源分（3分钟）1.动物胰岛素（第1代胰岛素制剂）2.人胰岛素（第2代胰岛素制剂）3.胰岛素类似物（第3代胰岛素制剂）5（二）按作用时间和效应分（4分钟）胰岛素制剂起效时间峰值时间作用持续时间餐时胰岛素短效人胰岛素（第2代）诺和灵R、优泌林R15-60min2-4h5-8h超短效胰岛素类似物（第3代）（门冬胰岛素）10-20min1-3h3-5h（赖脯胰岛素）10-15min1-1.5h4-5h基础胰岛素中效人胰岛素（第2代）诺和灵N、优泌林N2.5-3h5-7h13-16h长效胰岛素类似物（第3代）诺和平2-3h无明显峰值24h预混胰岛素预混人胰岛素（第2代）诺和灵30R优泌林70/3030min2-12h14-24h诺和灵50R30min2-3h10-24h预混胰岛素类似物（第3代）诺和锐3010-20min1-4h≤24h优泌乐2515min30-70min16-24h6（三）按作用特点分（4分钟）作用特点胰岛素类型通用名商品名餐时胰岛素（超短效）胰岛素类似物门冬胰岛素诺和锐赖脯胰岛素优泌乐餐时胰岛素（短效）人胰岛素生物合成人胰岛素诺和灵R基因重组人胰岛素优泌林R重组人胰岛素重和林R常规重组人胰岛素甘舒霖R基础胰岛素（中效）人胰岛素低精蛋白重组人胰岛素诺和灵N精蛋白锌重组人胰岛素优泌林N精蛋白重组人胰岛素重和林N低精蛋白重组人胰岛素甘舒霖N基础胰岛素（长效）胰岛素类似物甘精胰岛素来的时地特胰岛素诺和平预混胰岛素人胰岛素低精蛋白生物人胰岛素预混诺和灵30R诺和灵50R预混精蛋白锌重组人胰岛素优泌林70/30精蛋白锌重组人胰岛素重和林M3030/70混合重组人胰岛素甘舒霖30R50/50混合重组人胰岛素甘舒霖50R胰岛素类似物门冬胰岛素30诺和锐30预混精蛋白锌重组赖脯胰岛素优泌乐257四、个体化胰岛素治疗的优缺点（3分钟）（一）基础胰岛素方案：2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上，血糖仍然未达标优点：简单且容易被患者接受，严重低血糖的危险性较低，体重增加的比率较低，剂量的调整相对简单缺点：无法有效控制餐后高血糖（二）预混胰岛素方案：2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上，血糖仍然未达标。1型糖尿病在蜜月期阶段类别特点餐时胰岛素短效人胰岛素（第2代）诺和灵R优泌林R1)提供餐时胰岛素，降低餐后血糖2)起效较慢，需在进餐前约30-45分钟皮下注射速效胰岛素类似物（第3代）诺和锐R优泌乐R1)模拟餐时胰岛素分泌，降低餐后血糖2)起效快，可在进餐前即刻或餐后立即注射；3)达到峰值更快，控制餐后血糖效果更好；4)药效维持时间短，低血糖危险性低基础胰岛素中效人胰岛素（第2代）诺和灵N优泌林N1)模拟基础胰岛素分泌，控制空腹血糖2)吸收不稳定，有血药浓度峰；3)很难提供接近生理的基础胰岛素水平长效胰岛素类似物（第3代）来得时诺和平1)模拟基础胰岛素分泌，控制空腹血糖2)吸收相对稳定，无明显的血药峰；3)作用时间长；4)与人胰岛素相比低血糖的发生率低预混胰岛素预混人胰岛素（第2代）诺和灵30R50R优泌林70/301)包括短效部分餐时胰岛素+中效部分的基础胰岛素2)同时控制餐后和空腹血糖3)起效较慢，需在进餐前约30-45分钟皮下注射预混胰岛素类似物（第3代）诺和锐30优泌乐251)包括速效部分餐时胰岛素+中效部分的基础胰岛素2)可同时控制餐后和空腹血糖3)起效快，可邻餐注射或餐后立即给药，不影响正常就餐4)低血糖发生率低，使用更放心8优点：简单容易学习，比多次皮下注射胰岛素方案注射次数少，方便，比一天一次的基础胰岛素更容易控制餐后高血糖缺点：每日两次注射方案不能提供完全接近生理的胰岛素分泌模式，每日两次注射方案的患者生活作息较没有弹性。（三）胰岛素强化治疗方案1.每日多次皮下注射：绝大多数1型糖尿病患者。2型糖尿病患者在胰岛素起始治疗后，血糖仍未达标或出现反复低血糖。患有妊娠糖尿病。初诊2型糖尿病患者的高血糖。优点：提供基础胰岛素控制夜间和空腹血糖水平。进餐时予以餐时胰岛素模拟β细胞的快速胰岛素分泌模式。模拟生理性胰岛素分泌模式，使血糖控制更为理想。低血糖的发生率较低。生活方式更灵活。缺点：需要一天多次注射，尤其是基础+餐时胰岛素治疗方案，需多次监测血糖。基础+餐时胰岛素治疗方式比较复杂，不容易自行调整剂量2.胰岛素泵注射的治疗：1型糖尿病患者，计划受孕和已孕的糖尿病妇女，需要胰岛素治疗的2型糖尿病患者优点：更接近生理性胰岛素分泌模式，低血糖发生风险小缺点：费用较贵五、胰岛素治疗的副作用（19分钟）（一）体重增加（2分钟）可能原因：1.控制高血糖后，过多的葡萄糖从尿中丢失减少，而转变成脂肪贮存体内2.防御低血糖性进食措施：1.学习交流92.监测体重3.协调胰岛素、饮食和运动间的平衡（二）过敏（1分钟）可能原因：1.不纯的动物胰岛素2.胰岛素添加的化学成分，如鱼精蛋白及锌措施：1.某些情况下，局部过敏可自行缓解2.全身过敏：荨麻疹，过敏性休克罕见3.使用抗组胺药物可改善局部反应4.改为纯度较高的胰岛素（三）水肿（1分钟）表现及原因：1.与胰岛素促进肾小管回吸收钠有关2.多见于首次使用胰岛素，尤其剂量偏大者措施：一般无需特殊处理（四）视力模糊（2分钟）可能原因：1.由于治疗时血糖迅速下降，影响晶状体及玻璃体内渗透压，使晶状体内水分逸出而屈光率下降，发生远视。2.多见于胰岛素使用初期，或血糖波动较大的幼年患者10措施：属暂时性变化，不致发生永久性改变，一般无需特殊处理（五）注射部位脂肪萎缩（1分钟）可能原因：使用未纯化动物胰岛素造成的免疫反应措施：1.换用人胰岛素或胰岛素类似物可降低或缓解发生率2.经常更换注射部位或使用高纯度的胰岛素（六）皮下脂肪增生（2分钟）可能原因：1.每天多次在相同部位注射胰岛素的患者较常发生，且多位于腹部2.胰岛素吸收速率在肿块部位变慢，造成血糖控制不良措施：1.选择提纯工艺好的胰岛素产品2.轮换注射部位3.勿重复使用针头4.注射点和注射点间隔距离1厘米5.医护人员应注意患者体型与所用针头长度、注射角度是否适当（七）低血糖（10分钟）1.诊断标准（1分钟）：糖尿病患者的低血糖标准为≤2.8mmol/L（70mg/dl）2.表现：（1分钟）1)交感神经兴奋：心悸、焦虑、出汗、饥饿感等2)中枢神经症状：神经改变、认知障碍、抽搐和昏迷113)夜间低血糖：不易及时发现和处理4)老年患者：行为异常或其他非典型症状5)屡发者：可表现为无先兆症状低血糖昏迷3.低血糖的诱因与对策（2分钟）1)胰岛素或胰岛素促泌剂：小剂量开始，逐渐加量，谨慎调整剂量2)未按时进食或进食过少：患者应定时定量进餐，如果进餐量减少应相应减少药物剂量，有可能误餐时应提前做好准备3)运动量增加：运动前增加额外的碳水化合物摄入4)酒精摄入，尤其空腹饮酒：避免酗酒和空腹饮酒5)低血糖反复发生者：调整治疗方案或适当调高血糖控制目标124.低血糖的诊治护理流程（强调）（3分钟）5.夜间低血糖的防治（2分钟）1)晚餐前使用含有中效人胰岛素的混合胰岛素，发生夜间血糖过低，而减量后餐后血糖又升高：a、晚餐前注射短效人胰岛素意识清楚者意识障碍者口服15~20g糖类食品（葡萄糖为佳）每15分钟监测血糖一次给予50%葡萄糖液20ml静推，或胰升糖素0.5~1mg肌注血糖≤3.9mmol/L，再给予15g葡萄糖口服血糖在3.9mmol/L以上，但距离下一个就餐时间在一个小时以上，给予含淀粉或蛋白质食物血糖仍≤3.0mmol/L，继续给予50%葡萄糖60ml怀疑低血糖时立即测定血糖水平，以明确诊断：无法测定血糖时按低血糖处理低血糖未纠正：·静脉注射5%或者10%的葡萄糖，或加用糖皮质激素·注意长效胰岛素或者磺脲类药物所致低血糖不易纠正，可能需要长时间葡萄糖输注·意识恢复后至少监测血糖24-48小时低血糖已纠正：·了解生低血糖的原因，调整用药。可动态监测血糖·注意低血糖症诱发的心、脑血管疾病，监测生命体征·建议患者经常进行自我血糖监测，以避免低血糖再次发生·对患者实施糖尿病教育，携带糖尿病急救卡；儿童或老年患者的家属要进行相关培训13b、睡前注射中效人胰岛素2)睡前吃点零食3)将中效人胰岛素换成长效胰岛素类似物6.重度低血糖的治疗（1分钟）1)教育患者家人和朋友了解重度低血糖的后果及急救措施2)发生糖尿病昏迷时：a、拨打120急救中心电话b、不要口服任何东西c、尝试从口腔给予蜂蜜或葡萄糖凝胶使其在颊粘膜吸收3)危机过后，患者提醒医生自己发生过一次低血糖，并且严重到了抢救的地步六、总结（3分钟）本次课小结要点本堂课主要介绍了内分泌科常见用药胰岛素，分别介绍：胰岛素治疗的起始时机，使用胰岛素的障碍，胰岛素的种类，个体化的胰岛素治疗方案，胰岛素治疗的副作用。本节课的重点内容：1、胰岛素治疗的副作用2、低血糖的诊治流程；其中胰岛素的种类是本节课的难点。作为一名护士，要及时发现患者是否有低血糖症状并及时正确处理。正确认识并遵医嘱使用胰岛素是使患者血糖控制稳定的保证。希望本节课能使学生掌握到内分泌科常见用药----胰岛素，并运用到护理实践工作中去。本次课复习思考题1、如果测餐前血糖时有一低血糖的患者，应如何处理？2、对一位不愿使用胰岛素的患者，如何做好健康宣教？14下次课预习要点1、糖尿病的定义2、糖尿病的临床表现3、糖尿病饮食的原则4、正确制定糖尿病病人饮食的总热能5、糖尿病饮食中的食品交换法