城镇居民基本医疗保险住院就医及结算暂行规定》的通知

当前页码：1　淮南市劳动和社会保障局关于印发《淮南市城镇居民基本医疗保险住院就医及结算暂行规定》的通知【文件号】淮劳社[2008]243号【颁布部门】淮南市其他机构【颁布时间】2008-12-08【实施时间】2008-12-08【时效性】有效各区劳动保障局、各定点医疗机构：　　现将《淮南市城镇居民基本医疗保险住院就医及结算暂行规定》印发给你们，请遵照执行。　　二○○八年十二月八日　　淮南市城镇居民基本医疗保险住院就医及结算暂行规定　　为做好城镇居民基本医疗保险工作，根据《关于印发<淮南市城镇居民基本医疗保险暂行办法>的通知》（淮府［2008］49号）及《淮南市城镇职工医疗保险制度改革实施办法（试行）》（淮府［2000］20号）的文件精神，特制定本暂行规定。　　第一章总则　　第一条城镇居民基本医疗保险（以下简称居民医保）就医结算管理与城镇职工基本医疗保险（以下简称职工医保）原则一致。当前页码：2　　　第二条居民医保实行住院和门诊规定病种医疗费用统筹，不设立普通门诊个人帐户。　　第三条凡参加淮南市城镇居民基本医疗保险的少年儿童、中小学生和其他城镇居民，身患疾病均可享受城镇居民医疗保险待遇。　　第四条违法犯罪、斗殴、酗酒、自残、自杀等人为因素以及交通事故、医疗事故等有明确责任人的意外伤害所发生的医疗费用；工伤、生育费用；赴港、澳、台及出国期间发生的医疗费用等不属于居民医保支付范围。　　第五条城镇居民就医实行定点管理，定点医院范围与职工医保一致。　　第六条参保人员由市劳动保障计算机信息管理中心统一制发中华人民共和国社会保障卡（以下简称社保卡）。　　第七条为解决18周岁以下（含18周岁）城镇居民和在校学生意外伤害产生的门、急诊医疗费用负担，建立18周岁以下城镇居民和在校学生意外伤害保险。淮南市城镇职工基本医疗保险管理中心（以下简称市医保中心）作为总投保人，为我市18周岁以下城镇居民和在校学生集体向商业保险公司投保（具体办法另行制定）。　　第二章市内住院管理　　第八条参保人员因病需要住院治疗，可选择本市任何一家定点医疗机构，携带社保卡办理入院手续。入院后三日内未出示社保卡的，医院可按自费病人结算。定点医疗机构必须认真核对人和社保卡，确认人、卡相符后，按规定接收入院。并及时将参保人员住院信息录入医保计算机管理系统。定点医疗机构可收取参保人员一定的预付金，出院时多退少补。　　第九条参保人员住院、规定病种门诊治疗时执行《安徽省基本医疗保险和工伤保险药品目录》、《国家基本医疗保险诊疗项目范围》、《安徽省基本医疗保当前页码：3　险医疗服务设施标准》及安徽省劳动保障厅增加的《儿童用药目录》。居民医保不设立支付部分费用的诊疗项目（即特检、特治、特殊材料项目）。　　第十条参保人员住院期间，定点医疗机构应规范记录各项费用，并向参保人员提供住院费用“日清单”。参保人员因病确需使用自费医疗项目时，医疗机构必须履行告之义务并由本人或家属签字确认。参保人员出院时，其住院期间医疗费用结算相关单据，须经参保人员（或亲属）核实并签字确认后，方可报市医保中心审核结算。　　第十一条参保人员出院时，属个人负担的部分由个人实时支付；属统筹支付的部分，医院先行垫付，待医保中心与定点医院结算后支付。　　第三章异地住院管理　　第一节转诊转院管理　　第十二条市内二级或相当于二级以上的定点医疗机构，因技术、设备条件所限，经下列程序办理后，可将病人转往市外有条件的医院诊治。　　1、经治医师填写《转诊、转院申请单》。　　2、本科室主任签署意见。　　3、组织院内专家会诊。　　4、医院医保办审核，分管院长批准。　　5、报市医保中心备案。　　未按规定程序办理转院手续所发生的医疗费用医保基金不予支。当前页码：4　　　第十三条转外医院分约定医院与非约定医院，划分范围与职工医保一致。　　第十四条转外诊治的参保人员，本人先行垫付医疗费用。医疗终结后，一个月内凭转院申请单、社保卡、就诊医院住院病历封面、住院病史、出院小结、医嘱单、手术记录、麻醉单等病历文书复印件及费用清单、费用发票，到转出医院办理报销手续。　　第二节异地安置住院管理　　第十五条长期居住外地（一年以上）参保人员，到市医保中心申请办理异地安置手续（办理程序与职工医疗保险一致），于发证之日起，在选定的医院住院治疗，可享受居民医疗保险待遇。　　第十六条异地安置人员因病住院，应在入院后5个工作日内与市医保中心取得联系，通报本人姓名、所住地址、所住医院、病情概况、联系电话等相关信息，医保中心可根据需要，派员现场核查。　　第十七条住院所发生的医疗费用，参保人员先行垫付，医疗终结后，一月内凭异地安置证复印件、就诊医院住院病历封面、住院病史、出院小结、医嘱单、手术记录、麻醉单等病历文书复印件及费用清单、费用发票，到市医保中心办理报销手续。　　第三节异地急诊住院管理　　第十八条参保人员外出务工、探亲、旅游等，在异地突发急症；或慢性病急发，危及生命；或所发疾病不能长距离搬运；或所发疾病变化快可产生严重并发症的以及精神病人突然发作、危及他人需强制送医院治疗的，可在当地医保定点医院急诊住院救治。　　第十九条参保人员异地急诊住院治疗的，应在5个工作日内，通知市医保中心。医疗终结后，一个月内凭社保卡、外出证明材料、发病经过的文字材料、就诊医院住院病历封面、住院病史、出院小结、医嘱单、手术记录、麻醉单等病历当前页码：5　文书复印件及费用清单、费用发票，到市医保中心办理报销手续。　　第四章门诊规定病种就医管理　　第二十条门诊规定病种范围：肾功能衰竭透析治疗、器官移植术后抗排异治疗、恶性肿瘤、高血压病、冠心病、糖尿病、肝硬化、再生障碍性贫血、重症肌无力、帕金森综合症、系统性红斑狼疮、精神病。　　第二十一条参保人员患有第二十条所列举之门诊规定病种的，可由本人或代理人到市劳动和社会保障行政部门进行申报，每人最多不超过两个病种。经鉴定符合标准的，由市劳动和社会保障行政部门发放《淮南市城镇居民门诊规定病种医疗证》，到本人选定的医院就医，其门诊费用统筹基金按规定予以支付（异地安置人员不享受门诊规定病种待遇）。　　第二十二条门诊规定病种实行“定病种、定医院、定药品”的“三定”原则，即规定的病种到选定的医院进行该种疾病的检查与治疗。与规定病种无关的检查、治疗费用，统筹基金不予支付。　　第二十三条承担门诊规定病种治疗的医院，应有专人负责该项工作，为每位病人建立门诊档案，保存发票、处方及其它病历资料，为病人办理报销手续。　　第五章费用结算管理　　第一节市内住院费用结算管理　　第二十四条居民医保的结算办法，比照职工医保执行。按照以收定支、收支平衡的原则，以保障参保人员的基本医疗需求。　　第二十五条参保人员住院治疗，不符合医保范围的医疗费用，由个人自费，符合医保范围的医疗费用，应自付一定数额的起付标准费用，起付标准为：一级医院200元，二级医院300元，三级医院400元，以后每次住院递减50元。当前页码：6　　　使用乙类药品个人先自付10%的费用。　　除去起付标准及乙类药品10%的自付费用后，剩余的费用按一、二、三级医院，统筹基金分别按70%、65%、60%的比例支付。每个参保年度内统筹基金实际支付最高限额18周岁以下（含18周岁）人员为100000元（住院与门诊规定病种合并计算），18周岁以上人员为50000元（住院与门诊规定病种合并计算）。　　第二十六条经急诊抢救无效而死亡所发生的门诊医疗费用；住院后72小时内死亡的本次门诊抢救费用，视同一次住院医疗费用，按照本规定第二十五条，予以报销。　　第二十七条在中医定点医疗机构治疗，使用中药（含有批准文号的中药制剂和中医治疗项目、中医药治疗费用）的报销比例按同级医疗机构的标准提高10％。　　第二十八条在三级医院或二级专科医院住院治疗且超过起付标准的医疗费用，其统筹基金实际支付比例低于医疗总费用（含自费）30％的，按30％予以结算。　　第二十九条城镇居民连续参保缴费每满三年其住院发生的符合规定范围的医疗费用，基金支付比例提高二个百分点，累加计算最高不超过十个百分点。　　第三十条定点医院每月初，将上月参保人员住院费用材料，集中报送市医保中心，进行统一审核、结算、支付。　　第二节异地住院费用结算管理　　第三十一条转诊转院符合政策范围的医疗费用，比照职工医保，转入约定医院的先自付10％的费用；转入非约定医院的先自付50％的费用后，按照第二十五条规定予以报销。当前页码：7　　　第三十二条异地急诊符合政策范围的医疗费用，比照职工医保，先自付10％的费用后，按照第二十五条规定予以报销。　　第三十三条异地安置人员在选定医院住院治疗、及其所发生的转诊转院医疗费用，按市内居住人员享受医保的同样标准予以报销。　　第三十四条转诊转院、异地急诊、异地安置等在异地发生的经急诊抢救无效而死亡的门诊医疗费用；住院后72小时内死亡的本次门诊抢救费用；在中医定点医疗机构住院治疗使用中药和中医治疗项目的医疗费用以及连续缴费满三年发生的住院医疗费用，按照市内住院规定的相关标准，享受同样的待遇。且在三级医院或二级专科医院住院治疗超过起付标准的医疗费用，统筹基金实际支付低于医疗总费用30％的，按30％予以结算。　　第三节门诊规定病种费用结算管理　　第三十五条参保人员患有门诊规定病种在门诊治疗的，一个参保年度内视为一次住院，不分医院级别，先自付400元起付标准费用（包括申请二个病种），每个病种在规定的限额内，个人自付40％，基金支付60％。　　肾功能衰竭透析治疗、器官移植术后抗排异治疗、恶性肿瘤三种疾病，每个参保年度内统筹基金实际支付最高限额18周岁以下（含18周岁）人员为100000元（住院与门诊规定病种合并计算），18周岁以上人员为50000元（住院与门诊规定病种合并计算）。其余九种疾病最高限额均为2000元。　　在中医定点医疗机构使用中药和中医治疗项目的门诊规定病种治疗费用以及连续缴费满三年发生的门诊规定病种医疗费用，比照市内住院规定的优惠标准，享受同样的待遇。　　第三十六条门诊规定病种所发生的医疗费用由病人先行垫付。肾功能衰竭透析治疗、器官移植术后抗排异治疗、恶性肿瘤三个病种，定点医院按月为病人办理报销手续；其余病种，医疗费用达到最高限额时，定点医院为病人办理报销手当前页码：8　续；参保年度终结时，无论医疗费用是否达到最高限额，定点医院均需一次性为病人办理报销手续。　　第三十七条每月初，定点医院将上月门诊规定病种医疗费用发票、用药处方、门诊病历，集中报送市医保中心，进行统一审核、结算、支付。　　第六章附则　　第三十八条本暂行规定与《淮南市城镇居民基本医疗保险暂行办法》同步实施。