城镇职工医疗保险制度改革的现状、问题与对策

城镇职工医疗保险制度改革的现状、问题与对策罗元文张视星一、新时期呼唤城镇职工医疗保险新改革1998年12月，国务院颁布了《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，社会统筹和个人帐户相结合的城镇基本医疗保险制度正式建立起来。然而随着经济的发展和改革开放的深入，特别是从计划经济向市场经济转型过程中，建立新医保制度的良好初衷并未体现出来，城镇职工的医疗保险问题日益突显，医保覆盖面不广、看病难看病贵和公立医疗卫生机构的非赢利性质严重缺失等问题严重影响着新医保制度的实施效果，社会民众都呼唤国家能在新时期出台新政策，进一步完善中国城镇职工医保制度，解决实际中的各种问题。胡锦涛在十七大强调“加快建立覆盖城乡居民的社会保障体系，保障人民基本生活……建立基本医疗卫生制度，提高全民健康水平……完善社会管理，维护社会安定团结。”[1]。新任卫生部部长陈竺在2008年3月“两会”上，提出“到2010年中国将实现有个健全医保制度的框架体系，到2020年，将在中国建立完善的医保制度”[2]。二、中国城镇职工医疗保险制度的改革状况（一）城镇职工参保状况全国城镇职工参加基本医疗保险1999年为2065.3万人，2007年为18020万人，比1999年增长了近9倍，比2006年年末增加2288万人。2007年在职职工参保13420万人，退休人员参保4600万人，分别占职工参保总数的74.5%和25.5%。见图1。（二）城镇职工医保资金收支状况随着参保人数的逐年增加，中国医疗保险基金积累也迅速增长，1999年基金收入24.5亿元，支出16.5亿元，当年积累8亿元；2007年基金收入达到2257亿元，支出为1562亿元，当年积累695亿元，基金累计结余达到2477亿元。2006—2007年，医保基金运行良好，增长稳定，收入增幅维持在25%左右，见表1和图2。三、中国城镇职工医疗保险制度存在的问题（一）“统帐结合”模式的局限性[3]1、个人帐户约束的有限性中国的基本职工医疗保险尚处在初期建设阶段，再加上处于经济转型时期的企业自身原因，制度内还存在大量的未参保人群。未参保者（特别是参保者的家庭成员）常常冒用参保者的医疗人个账户。另外，由于退休人员医疗个人账户记入比例比在职职工高，而且进入统筹前的自付段费用和统筹基金个人共付比例又比在职职工低，这就导致家庭中有年轻人冒用老年人的医疗个人账户。2、个人帐户积累的有限性在积累方面，由于个人账户管理的工作量大，相当一部分地区医保经办机构对个人账户的管理十分宽松，不仅没有相应的监督、审核，有的甚至完全放开不管；3、个人帐户互济的有限性现行医保制度中“个人账户”具有有限的互济性，并且制度规定个人账户与统筹基金在财政设立两个专户管理，相互不得挤占，这样就把整个医疗保险基金分成两个完全独立的基金运营系统。所有社会保险基金首要一点都要具有互济性，而如此规定“个人帐户”的使用意味着放弃医疗保险基金的互济性。（二）医疗保险覆盖率低据国家统计局《2007年国民经济和社会发展统计公报》显示，2007年末中国参加城镇基本医疗保险的人数为22311万人。其中，参加城镇职工基本医疗保险人数18020万人。如图3所示，中国的城镇职工基本医疗保险覆盖面虽然在逐年不断扩大，已经从1998年的7.3%增加到2007年的61.4%，增长了7.8倍，但与西方国家的90%以上的覆盖率相比，还有很大的差距。（三）医疗费用增速快，但效率低下城镇职工医疗保险制度实施以来，卫生费用快速增长。1999年—2007年9年间，中国卫生总费用从4178.6亿元上涨到2007年的10966亿元，上涨为2.6倍；卫生总费用的增长幅度一直维持在10%以上（除2002年的8.1%），平均增幅为12.6%，尤其在2003-2006的4年间，平均增长幅度达到14.7%，远高于中国10.4%的GDP平均增长幅度。（四）政府财政投入少，个人负担重，公平性不足卫生总费用由政府预算卫生、支出社会卫生支出和个人卫生支出三部分共同组成。随着城镇职工医疗保险制度改革的深入，医疗总费用逐年增多，个人卫生支出比例开始快速上升，而政府预算卫生的投入却相对下降，1998—2006年政府预算卫生支出占总支出比重一直维持在17%左右，个人卫生支出占总支出比重却维持在55%的高位上。据有关资料显示，政府每年对公立医院的投入不及公立医院收入的10%，医院的绝大部分收入要靠自己提供医疗服务获得，再加上公立医院还要承担国家医疗救助的任务，势必加重医院的负担，使得医院表现出严重的趋利性。（五）医疗机构设置不健全，缺乏初级医疗卫生服务2007年，中国医疗机构全年诊疗总计为28.42亿人次，其中医院和社区卫生服务中心分别为16.37和2.26亿人次，分别占总计的59%和8%，见图4（六）医药卫生体制改革与医疗保险制度改革不配套随着市场经济体制的确立，政府对国有医院的补偿的规模逐渐降低，医院变为自给自足，日常开销以自己经营收入为主，追求经济效益成为医院的经营动机。一方面，政府出台相关政策，允许医院从他们销售药品中获得15%的价差作为补偿。所以，在追求利润的诱导下，医院常常给患者开大处方，特别是多开国外进口或由外资企业生产的价格高昂的药品。另一方面，由于医疗信息不对称，医生向患者提供各种不必要的甚至是完全无关的检查和治疗服务，虚列治疗或服务项目，进行多收费、滥收费。另外，药品的生产和流通领域也存在着严重问题，普遍存在的现象致使药品虚高定价，严重影响了患者的利益。这些都对城镇基本医疗保险制度顺利运转形成了严重的冲击。（七）部分企业缴费难影响医疗基金的收缴处于经济调整时期的大多数企业特别是国有企业，都面临负担过重和经济效益不好的困难，部分企业更是面临无力缴费的困境。（八）制度缺乏应对人口年龄老化对策，医保基金收支存在风险（九）医疗保险制度立法滞后无论从中央到地方，至今还未制定一部统一的医疗保险法律，医疗保费的征缴、支付、统筹管理还很不规范，现有的医疗保险法律规定都属行政法规，立法层次较低，难以发挥法律的强制性和权威性。现阶段的职工医疗保险制度改革主要是通过行政方式推动的，从短期来看可能是有效的和快捷的，但从长远发展的要求来看，很难适应医疗保险的发展要求。四、中国城镇医疗保险制度改革的思路与对策（一）加快对医疗保险个人账户的改革1、“个人帐户”应先从缴费体现根据国际实践经验，个人承担承担总基金的50%左右是比较合理的。这样不仅让个人增加个人账户的节约意识，而且使单位缴费比例下降，有利于减轻企业负担，提高企业市场竞争力。2、变“封闭式”个人账户为“开放式”个人账户国家可以通过采取提高个人帐户内积累的利息等政策，鼓励参保人员当个人经济状况较好时超标准缴纳个人账户，积累更多的个人医疗消费基金，更好的达到纵向积累的效果，实现引入个人账户的初衷。（二）适应就业多元化，扩大医疗保险的覆盖面第一、建立多层次的缴费水平，扩大服务面，着力吸引自由职业者等灵活就业人员参加医保。第二、制定相关优惠政策，积极引导混合所有制企业、个体私营企业等非公有制经济组织从业人员参加医保。第三、进一步降低医保缴费率，跟踪服务，主要面对进城的农民工，解决他们的医疗保险问题。（三）加快完善城镇职工基本医疗保险改革的相关配套改革措施城镇职工基本医疗保险、医疗机构和药品生产流通体制三项改革，是互为条件，相辅相成的。医疗机构改革是通过合理配置和充分利用卫生资源，提高卫生系统的效率，是社会医疗保险制度普及和发展的基础；旧药品生产流通体制是医疗费用增长过快的主要原因，只有进行药品流通体制的改革，才能控制医疗费用过快增长，使医疗保险基金达到收支平衡。1、医疗机构体制改革——医药分离一是医院实行医药分开核算、分别管理制度，切断医疗行为与药品营销之间的经济联系，促使医生因病施治，合理用药。二是政府对公立医院或其他非盈利医疗机构加大补贴力度，通过补偿机制转变医院“以药养医”的经营模式。三是适当提高医疗服务费用。市场经济条件下，医生的技术劳务价值得不到合理的体现必将打击了医务人员的积极性，影响服务质量，所以适当提升医护人员技术劳务服务价格势在必行。2、药品生产流通体制改革当今，社会民众呼吁的看病贵主要针对的就是药品价格高，而改革医药生产流通体制的不合理，则是降低药品价格的一种有效途径。（1）药品定价解决对策[4]首先，药品的定价必须由国家省级有关部门确定，市地级以下价格主管部门，不得制定药品价格。其次，对药品价格的审定，不能一劳永逸，对已经制定并公布的药价，要及时了解，跟踪企业和医院、药店实际执行的情况，发现企业实际出厂价、批发价低于规定价格较多时，应及时降低政府定价。最后，对列入政府定价的药品价格，要实行定期审价，原则上每两年重新定一次。对实行单独定价的药品，企业应每年向价格主管部门报告价格执行情况和企业的财务状况。（2）药品流通解决对策重点是减少药品流通环节。可以采取招标采购的方式，由政府建立药品、卫生材料采购中心，加强统一管理和监督，提高药品采购的透明度，防止暗箱操作。也可以由药品生产企业建立药品“代理经销制”的现代营销模式，通过“一战式服务”和规模化经营，取代层层加价的流通形式，大幅度降低交易成本，使药品在流通环节的价格趋于合理。（四）建立强有力的第三方——医疗保险机构第一、要做患者这个弱势群体的代言人，约束医生的不合理行为，对医疗服务的品质和价格进行监控。目前老百姓普遍认为看病难，医院作为医疗资源的拥有者明显占有强势地位，医保机构这时更应该为老百姓说话。第二、医保机构要通过市场经济的机制，运用其强大的购买力代表病人向医疗机构购买服务，为病人争取更大的权益。第三、要改变传统的第三方事后按服务项目报销的作法，与医疗机构订立契约，通过例如总额预付或按病种分类预付的手段约束和控制医疗服务提供者的行为。（五）大力发展社区医疗卫生服务首先，树立社区卫生服务机构是医疗服务的守门人观念。卫生部门要明确三级医疗卫生服务机构之间的分工，真正将社区卫生服务机构建设成为初级医疗卫生服务的阵地。全科医师和全科护士要转变观念，积极地投身到社区卫生服务机构中去工作，为民服务。用实际行动转变社区居民观念：一些“小病”完全可以在社区卫生服务中心就治。其次，要提高社区卫生服务机构的服务质量，调配高素质的全科医生和全科护士，及时更新陈旧设备，提高中心的硬件水平。再次，医保机构要加强对社区卫生服务机构的监督和检查。对于符合要求的社区卫生服务机构要及时列入定点医院的行列，参保人员的治疗费用可以用医保卡进行结算。医保机构通过引入不同层次的医疗服务机构的竞争机制更好的约束医疗行为，保护参保者的权益。（六）健全完善合理的医疗保险筹资机制医疗保险筹资机制是建立社会医疗保险制度的基础，也是医疗保险制度得以正常运行的关键环节。所以，中国政府应该采取以下手段，健全完善合理的医疗保险筹资机制。1、拓展缴费层面一是采取强制性措施，使应参保单位既要尽快参保，更要及时足额缴费。二是把扩面征缴工作重点放在私营企业上，引领各类企业和灵活就业人员积极参保缴费。三是加大医疗保险的宣传力度，组织医保机构定期深入基层宣讲医保政策、缴费比例、办法，吸引其积极参保，缴费受益。2、调整财政支出结构，加大政府对社会保险基金注资力度针对一些国有困难或者破产企业，采取对国有资产减持、拍卖、出租以及破产企业清算的形式或的收入充实到医疗保险基金中，弥补退休职工统筹、救济困难职工和照顾困难企业所形成的医保基金缺口。这样一方面有助于实现国有企业有序地退出竞争性行业，优化国有资产结构，一方面可充实医疗保险基金，弥补医疗保险基金缺口，提高社会医疗保险水平。3、发行医疗保险短期债券医疗保险短期债券可以弥补医疗保险基金的不足，并且可通过政府贴息等补贴措施，达到增加社会医疗支出，拉动内需的作用。4、发行医疗保险彩票[5]为了解决中国医疗保险基金的不足，可以通过发行医疗保险彩票的方式筹集医疗保险基金。（七）积极制定政策，应对参保人员结构老龄化1、扩大参保、优化结构2、早做准备、提前积累3、尽快实现“医保卡”的省级化（八）加快医疗保险立法步伐1、在医疗保险法制建设的立法层次