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城镇职工医疗保险学习1目录现行的城镇职工医疗保险政策基本医疗保险个人帐户划入标准及使用统筹基金的使用及支付标准办理医疗保险相关业务的操作规程转诊转院有关规定关于特殊检查治疗的规定现行的城镇职工医疗保险政策XX市现行的城镇职工医疗保险政策分六个层次：城镇职工基本医疗保险，大病统筹保险、困难企业职工医疗保险、置换身份人员医疗保险，灵活就业人员医疗保险，离休建老人员医疗费用单独统筹。各层次的区别如下：层次参保对象缴费标准待遇城镇职工基本医保全市城镇所有用人单位包括企业（国有企业、集体企业、乡镇企业、农垦企业职工，外商投资企业、私营企业等）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位职工（含临时工），外商投资企业的中方职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员以职工上年度工资总额为缴费基数，按10%比例缴纳，其中单位缴8%，个人缴2%统帐结合，统筹基金最高支付限额为5万元大病统筹参加基本医疗保险的单位和个人同时参加大病统筹保险按当地上年度在岗职工社会平均工资0.5%标准缴纳，单位和参保人各缴纳50%，以个人身份参保的全额由自己承担不设个人帐户，大病统筹基金最高支付限额15万元。困难企业医保一个年度内连续四个月或累计六个月不能发放在职职工最低工资标准的企业基本医疗以全市上年度在岗职工平均工资为缴费基数，按3%比例缴纳，大病统筹按大病筹资标准缴纳不设个人帐户，基本医疗和大病统筹基金最高支付限额合计20万元置换身份人员医保按照基本医疗保险范围已参保的单位中因企业改制，置换身份而终止劳动关系的人员基本医疗以全市上年度在岗职工平均工资为缴费基数，按6%比例缴纳，大病统筹按大病筹资标准全额个人缴纳不设个人帐户，基本医疗和大病统筹基金最高支付限额合计20万元灵活就业人员医保劳动年龄以内非全日制、临时工、季节性、弹性工作等灵活多样形式实现就业的国有企业下岗企业人员；机关事企单位离岗人员；个体工商户及其雇工、自由职业者和其他城镇从业人员，不受户籍限制基本医疗以全市上年度在岗职工平均工资为缴费基数，按6%比例缴纳，大病统筹按大病筹资标准全额个人缴纳不设个人帐户，基本医疗和大病统筹基金最高支付限额合计20万元离休建老人员医保按照《XX市城镇职工基本医疗保险实施方案》规定的施行范围中各单位的离休人员、老红军、建老人员每人每年18000元每人每年3600元个人帐户，国家医保政策规定范围内全额记帐基本医疗保险个人帐户划入标准及使用个人帐户划入标准根据本人年龄和上年度工资总额及退休人员费总额按以下比例划入：34岁以下在职职工3.2%35-44岁在职职工3.5%45岁以上在职职工4%退休人员5%个人帐户的使用个人账户主要用于支付门诊医疗费用、定点药店购药费用和冲抵本人住院起付标准及个人比例负担的住院费用，超支自理，结余滚存使用和继承。统筹基金的使用及支付标准统筹基金的使用基本医疗保险划入个人帐户后剩余缴费部分、困难企业和个人参保医疗保险缴费、大病统筹缴费均划入统筹基金。主要用于支付参保人员住院的医疗费用、特殊慢性病个人帐户不足支付时的门诊费用、个人负担过重补助费用、转外治疗病人住院前7日个人帐户不足支付的门诊费用。住院支付标准基本医疗保险住院起付标准起付标准以上住院医疗费用由统筹基金支付统筹基金支付比例（%）首次第二次二次以上每次三级医院二级及二级以下医院不分级别按困企政策参保人员其他人员层次人员类别基本医疗保险困难企业医保三级医院二级及二级以下医院三级医院二级及二级以下医院在职85908085300元200元100元100元0退休90958590大病统筹保险基本医疗统筹基金最高支付限额（5万元）以上部分医疗费用由大病统筹基金按90%比例支付，大病统筹基金最高支付限额为15万元。特殊慢性病病种范围及支付标准个人帐户不足支付时由统筹基金支付80%，个人负担20%的特殊慢性病病种范围个人帐户不足支付时由统筹基金支付70%，个人负担30%的特殊慢性病病种范围1、慢性肾功能衰竭（尿毒症期）及肾移植术后抗排斥治疗2、恶性肿瘤3、精神病4、再生障碍性贫血5、肺结核病6、血友病7、系统性红斑狼疮8、帕金森氏综合症9、慢性肝炎10系统性硬皮症11、重症肌无力12、类风湿性关节炎13、高血压14、糖尿病15冠状动脉粥样硬化心脏病个人负担过重二次补偿机制补助标准补助对象个人负担医疗费（元）补助比例（%）年度内个人负担医疗费用（含个人先自付、起付标准、个人按比例负担费用）8000元以上人员8000-10000部分3010001-20000部分4020001以上部分50办理医疗保险相关业务的操作规程参加医疗保险需携带的证件1、以单位为整体参加医疗保险，需携带单位营业执照，企业机构代码证和法人资格证书的原件及复印件，须满6人以上才能立户参保。2、企业置换身份人员接续医疗保险，需携带置换身份协议书原件及复印件、本人身份证、医疗病历本或医疗保险卡。3、城镇灵活就业人员参加医疗保险，需携带本人身份证，壹张近期免冠照片和户口本，原已参保人员需带医疗病历本或医疗保险卡。有关表格填写的主要内容单位名称、法人代表与经办人姓名、联系电话、通信地址、邮编、单位收付款帐号、参保人员身份证号码、养老保险号、出生年月、参加工作时间、参保时间，个人缴费基数，等各项明细。人员变动1、调进、调出、新增参保人员，由单位填报《XX市企业职工医疗保险人员变动情况表》和《XX市参加基本医疗保险人员登记表》，携带变动，参加工作介绍信和劳动合同，从参加工作及签订劳动合同的次月补缴医疗保险费至参保的当月。对调进、调出人员，单位欠缴医疗保险费的，必须缴清所有欠费后，办理变动手续。2、在职转退休，由单位填报《九江市企业职工医疗保险人员变动情况表》携带退休审批表和养老待遇审批表，医疗科核定其缴费年限，达不到缴费年限规定的，一次性补缴后办理退休手续。3、参保人员死亡，转移终止的，由单位填写《九江市企业职工医疗保险人员变动情况表》，医保科办理终止手续，从次月起核减收缴计划数。终止人员个人账户有结余的，可继承或一次性返还。关于参保缴费时间及补缴的规定1、以单位为整体参加医疗保险的，按月从银行托收医疗保险费；困难企业参保的，按年一次性收缴医疗保险费；个人参保和接续医疗保险的，按缴费年度一次性收缴医疗保险费，先在医疗保险窗口打印出本年度应缴费单据，在银行缴款后送财会科盖章录入。2、缴费年度为当年的元月1日至12月31日，每年元月1日调整缴费基数，置换身份人员或灵活就业人员首次续保时间为在原单位停保后的6个内，以后每年缴费时间为当年元月1日至6月30日，如未在规定时间内缴费视为中断缴费，漏保人员、停保人员及从其他统筹系统转入参保人员须在6个月内办理相关参保及续保手续，否则视为中断缴费，中断缴费人员再来接续缴费时要执行半年等待期，即参保或续保后六个月内不能享受医保待遇。3、漏保、停保、中断人员，须补缴停保期间的费用后方可办理参保及续保手续，中断缴费人员以单位参保的按当期缴费基数的3%补缴，以个人身份参保的按当期执行的上年度社平工资的3%补缴，所补缴费用只用于计算缴费年限。4、关于缴费年限的规定及补缴标准。参保人员达到法定退休年龄时，缴费年限必须符合相关规定，否则要一次性补足方可办理退休手续，以个人身份参保的补足缴费年限后基本医疗不再缴费。具体规定如下：类别缴费年限必须符合的条件说明单位参保人员累计缴费年限男满30年、女满25年（累计缴费年限=视同缴费年限+实际缴费年限）95年元月以前国家认定的工龄和从其他统筹系统转入的缴费年限均计为视同缴费年限置换身份人员累计缴费年限男满30年、女满25年（累计缴费年限=视同缴费年限+实际缴费年限）实际缴费年限不低于15年95年元月以前国家认定的工龄和从其他统筹系统转入的缴费年限均计为视同缴费年限灵活就业人员累计缴费年限男满30年、女满25年（累计缴费年限=视同缴费年限+实际缴费年限）实际缴费年限不低于15年从其他统筹系统转入的缴费年限计为视同缴费年限医疗费用申报程序用人单位（或个人）填写《医疗费用申报表》，一式三联并签字盖章。个人身份参保的必须提供本人的开户银行帐号并签章申报资料不同类别费用报销需提供的其他资料门诊住院本市现金报销转外地费用探亲急诊费用异地安置费用门诊病历、处方、发票、慢性病卡出院小结、费用清单、发票提供医院医保办审批的外配处方和特检审批表提供本市定点医疗机构审批的转诊单提供单位或社区开出的探亲证明提供“异地安置卡”特殊慢性病申办程序所有一个季度组织资料召开一次专家鉴定会鉴定通过人员带病历记录、出院小结、检查报告单、申报表定点医院医保办审核盖章社保局医疗科发放证卡录入计算机门诊就诊个人帐户不足支付时由统筹基金按规定比例支付异地安置申办程序转诊转院有关规定病人是否需转诊转院，由医院根据病情和本院医疗技术水平和医疗设备条件决定，未经定点医疗机构批准且未办理相关转诊手续在外地发生的医疗费用由本人自理，医疗保险不予支付。转外地诊疗，职工个人自付费用适当增加：转本省省级医院个人先自付10%；转北京、上海、南京、武汉、广州个人先自付15%，不得转其他地区。困难企业参保人员转省外以上五个城市个人先自付。关于特殊检查治疗的规定个人先自付10%的项目1、单次检查费100-1500元；2、单次治疗费100-3000元；3、血透、腹透、输血、体外震波碎石、高压氧仓治疗、射频治疗。个人先自付15%的项目：乙类药品个人先自付20%的项目1、单次检查费1500元以上；2、单次治疗费3000元以上；3、肿瘤热疗、免疫治疗、介入治疗、快中子治疗、手术特殊材料费、收费在300元以上手术室特殊设备、化疗泵。个人先自付20%的单次住院医疗费用组织器官移植、安装人工器官和体内置放材料、心脏搭桥术、心导管球囊扩大术、心脏激光打孔术、心脏消融术、超声乳化术、心脏起博器、心脏瓣膜、人工关节、人工晶体、人工喉、血管支架等。