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机动车交通事故责任强制保险理赔实务介绍理赔管理部2006.6东莞叉车培训介绍内容第一部分交强险实施后理赔的主要变化第二部分交强险理赔实务第三部分理赔管理要求和服务新举措第一部分交强险实施后理赔的主要变化第一部分交强险实施后理赔的主要变化一、法律法规对理赔原则、理赔方式的影响《道路交通安全法》第七十五条：“由保险公司在责任限额范围内支付抢救费用”第七十六条：确立“无过错”责任原则，机动车之间限额以上按过错比例分担责任《机动车交通事故责任强制保险条例》第二十一条：“对受害人的人身伤亡和财产损失，由保险公司在责任限额范围内予以赔偿”第二十二条：责任限额内垫付抢救费用第二十七、二十八、二十九、三十八条：理赔时效要求及相应的处罚措施第三十一条：“也可以直接向受害人赔偿保险金”第一部分交强险实施后理赔的主要变化保护受害人利益原则无过错责任原则坚持社会效益原则赔偿范围扩大赔偿方式变化责任范围扩大赔付对象增加理赔时效性增强透明度规范性要求高理赔环节增多第一部分交强险实施后理赔的主要变化（一）“无过错”责任原则在理赔方面的体现赔偿范围扩大“被保险人在使用被保险机动车过程中发生交通事故，致使受害人遭受人身伤亡或者财产损失，依法应当由被保险人承担的损害赔偿责任”受害人是指因被保险机动车发生交通事故遭受人身伤亡或者财产损失的人，但不包括被保险机动车本车车上人员、被保险人被保险人的家庭成员未排除在外赔偿方式变化按损害赔偿责任赔付，不按事故责任比例计算赔偿第一部分交强险实施后理赔的主要变化（二）“保护受害人利益”原则在理赔方面的体现责任范围扩大仅下列损失和费用，保险人不负责赔偿和垫付受害人故意造成的道路交通事故的损失被保险人所有的财产及被保险机动车上的财产遭受的损失受害人停业、停电、网络中断、财产贬值等各种间接损失因交通事故产生的仲裁或者诉讼费用以及其他相关费用。违反被保险人义务、多次出险、超载、逃逸等，均不加扣免赔或拒赔;污染、精神损害、被保险人代管的财产损失未做为责任免除第一部分交强险实施后理赔的主要变化赔付对象增加保险人可以向被保险人赔偿保险金，也可以直接向受害人赔偿保险金。因抢救受伤人员需要保险人支付或者垫付抢救费用的，应向医疗机构支付或者垫付抢救费用。第一部分交强险实施后理赔的主要变化理赔环节增多增加抢救费用支付、垫付、追偿环节存在下列情形之一的，保险人在医疗费用赔偿限额范围内垫付受害人的抢救费用，并有权向致害人追偿：1.驾驶人未取得驾驶资格或者醉酒；2.被保险机动车被盗抢期间肇事；3.被保险人故意制造道路交通事故。第一部分交强险实施后理赔的主要变化（三）“坚持社会效益”原则在理赔方面的体现理赔时效性要求增强接到被保险人或者受害人通知应当立即答复，告知被保险人或者受害人具体的赔偿程序等有关事项。自收到赔偿申请之日起1日内，书面告知被保险人需要提供的与赔偿有关的证明和资料。自收到被保险人提供的证明和资料之日起5日内，对是否属于保险责任作出核定，并将结果通知被保险人；对不属于保险责任的，应当书面说明理由；对属于保险责任的，在与被保险人达成赔偿保险金的协议后10日内，赔偿保险金。第一部分交强险实施后理赔的主要变化《条例》第三十八条规定的处罚措施保险公司违反本条例规定，有下列行为之一的，由保监会责令改正，处5万元以上30万元以下罚款；情节严重的，可以限制业务范围、责令停止接受新业务或者吊销经营保险业务许可证：(六)拒不履行约定的赔偿保险金义务的；(七)未按照规定及时支付或者垫付抢救费用的。第一部分交强险实施后理赔的主要变化透明度、规范性提高与其他保险业务分开管理，单独核算“保监会应当每年对保险公司的机动车交通事故责任强制保险业务情况进行核查，并向社会公布。”按总体上不盈利不亏损的原则审批保险费率理赔数据质量、未决管理、成本控制要求提高对成本、费用核算和分摊进行严格管理“保险公司在核算强制责任险业务的损益时，不得随意挤占成本、随意分摊费用，不得用经营费用挤占赔款性支出。”第一部分交强险实施后理赔的主要变化二、交强险与商业保险交叉对理赔的影响（一）交强险与商业三者险主要区别交强险商业三者险名词受害人第三者赔偿处理限额内“无过错”责任原则不设免赔率支付、垫付抢救费对超过交强险各分项赔偿限额以上的部分，按责赔付设免赔率责任限额分项限额综合限额责任免除列明式竞赛、饮酒、逃逸、违法活动，污染、精神损害赔偿等主挂车在各自限额内赔偿主车责任限额内赔偿，按限额分摊第一部分交强险实施后理赔的主要变化（二）原商业险与2006版商业险主要区别2003、2004版2006版三者险责任限额的30％内赔偿诉讼费用诉讼仲裁费用做为责任免除家用车损失险自燃属于保险责任自燃做为责任免除自行协商不能协助保险人勘验事故各方车辆的，免赔率30%主险条款中500元绝对免赔额“先额后率”自行协商不能证明事故原因的，免赔率20%可选免赔额“先率后额”营业用车损失险第二次出险开始加扣免赔率第三次出险开始加扣免赔率第一部分交强险实施后理赔的主要变化（三）对理赔工作的影响案件处理复杂性增加同一辆被保险机动车，同一起事故，既涉及交强险赔偿又涉及商业险赔偿，需适用不同的处理原则。过渡期内，既处理原商业险赔案，又处理2006版商业险赔案，需熟悉两者的区别。工作量增加，成本上升案件数量增长，小额案件占比上升流转环节增多，可能影响理赔速度道德风险加大重复索赔选择索赔第二部分交强险理赔实务第二部分交强险理赔实务交强险理赔实务规程要点第一节接报案和理赔受理第二节查勘和定损第三节垫付和追偿第四节赔偿处理第五节支付赔款第六节直接向受害人支付赔款的赔偿处理第七节结案和归档第二部分交强险理赔实务一、接报案和理赔受理（一）接报案1.询问事故情况注意询问第三方机动车的交强险投保情况。包括承保公司、车型、牌照号码、损失程度等注意查询核对承保信息、理赔信息，特别注意近期出险、报案情况2.告知赔偿程序等有关事项提示客户先通过强制保险受偿提醒被保险人同时向其商业三者险、车损险的承保公司报案。涉及人员伤亡应告知诊疗和用药标准：当地基本医疗保险标准3.涉及人员伤亡或事故一方没有投保交强险的，应提醒事故当事人立即向当地交通管理部门报案。第二部分交强险理赔实务（二）理赔受理1.收到赔偿申请之日起1个工作日内，以索赔须知的方式书面告知被保险人需要提供的有关证明和资料。2.自收到被保险人提供的证明和资料之日起5个工作日内，核定保险责任，并将结果通知被保险人。3.与被保险人达成赔偿协议后10个工作日内赔偿保险金。第二部分交强险理赔实务二、查勘和定损（一）查勘、定损1.事故各方机动车的保险人在接到客户报案后，均有责任进行查勘，对受害人的损失进行核定。2.事故任何一方的估计损失超过交强险赔偿限额的，应提醒事故各方当事人依法进行责任划分。损失明显低于交强险赔偿限额、不涉及人员伤亡的轻微事故，经我公司查勘，当事人协商一致，可不通过交警定责。当事人自行协商处理的交通事故，应根据协议书内容，结合当地有关交通事故处理法规核实事故责任。“无责任”应由交警认定，或当事人依法协商确定。第二部分交强险理赔实务（二）委托代查事故涉及多方保险人，但存在一方或多方保险人未能进行查勘定损的案件，未能进行查勘定损的保险人，可委托其他保险人代为查勘定损。同业代查的执行方案尚待进一步研究确定第二部分交强险理赔实务三、垫付和追偿（一）抢救费用垫付的条件1.符合《机动车交通事故责任强制保险条例》第二十二条规定的情形驾驶人未取得驾驶资格或者醉酒；被保险机动车被盗抢期间肇事；被保险人故意制造道路交通事故。2.接到公安机关交通管理部门的垫付通知书3.受害人必须抢救，且抢救费用已经发生，抢救医院提供了抢救费用单据和明细项目第二部分交强险理赔实务抢救费用：指被保险机动车发生交通事故导致受害人受伤时，医疗机构对生命体征不平稳和虽然生命体征平稳但如果不采取处理措施会产生生命危险，或者导致残疾、器官功能障碍，或者导致病程明显延长的受害人，参照国务院卫生主管部门组织制定的交通事故人员创伤临床诊疗指南和国家基本医疗保险标准，采取必要的处理措施所发生的医疗费用。第二部分交强险理赔实务（二）垫付的标准1.交通事故人员创伤临床诊疗指南和抢救地的国家基本医疗保险标准2.在交强险医疗费用赔偿限额或无责任医疗费用赔偿限额内垫付3.被抢救人数多于一人且在不同医院救治的，按人数进行均摊；也可以根据医院和交警的意见，在酌情调整。第二部分交强险理赔实务（三）垫付的流程和方式1.收到交警部门出具的书面垫付通知，及时向医院出具《承诺垫付抢救费用担保函》2.收到医院诊断证明、抢救费用单据和明细，进行审核3.抢救结束抢救费用已达到医疗费用赔偿限额，及时将垫付款项划转至抢救医院在银行开立的专门账户4.不进行现金垫付第二部分交强险理赔实务（四）追偿1.垫付后有权向致害人追偿。2.追偿收入在扣减相关法律费用（诉讼费、律师费、执行费等）、追偿费用后，全额冲减垫付款第二部分交强险理赔实务（五）注意事项：应由道路交通事故社会救助基金垫付的抢救费用，不代基金进行垫付。即：抢救费用超过机动车交通事故责任强制保险责任限额的；肇事机动车未参加机动车交通事故责任强制保险的；机动车肇事后逃逸的。第二部分交强险理赔实务属于交强险保险责任的，应进行支付支付标准和支付方式参照有关垫付的规定执行支付操作与预付赔款相同，支付后不结案；垫付后进行结案处理，并进行追偿。被保险人和被保险机动车上人员不属于支付和垫付对象第二部分交强险理赔实务垫付案件应了解、核实的情况承保情况：强制保险承保公司，保险单号码，被保险人车辆情况：机动车号牌号码，驾驶员姓名事故情况：事故时间，事故地点，事故原因，事故责任涉案车辆和人员：其他涉案机动车号牌号码、保险情况，事故伤亡总人数，受害人总人数，受害人姓名、抢救情况抢救医院名称、户名、帐号第二部分交强险理赔实务四、赔偿处理（一）赔偿原则保险人在交强险责任范围内负责赔偿被保险机动车因交通事故造成的对受害人的损害赔偿责任。机动车之间实行“互赔”原则，不实行互碰免责的赔偿方式。损失在交强险责任限额内，交警调解结果为“各修各车”，勘验对方车辆确有困难的，可按交警调解结果，对被保险机动车的损失，在交强险项下进行赔偿。损失超过交强险责任限额的，应按交警确定的事故责任比例，在商业保险项下进行赔偿。第二部分交强险理赔实务（二）赔款计算1.责任限额在交强险各分项赔偿限额内，对受害人死亡伤残费用、医疗费用、财产损失分别计算赔偿。死亡伤残赔偿限额50000，无责任死亡伤残赔偿限额10000医疗费用赔偿限额8000，无责任医疗费用赔偿限额1600财产损失赔偿限额2000，无责任财产损失赔偿限额4002.赔偿项目条款中列明的项目，即《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条规定的所有赔偿项目。第二部分交强险理赔实务死亡伤残赔偿项目丧葬费、死亡补偿费、受害人亲属办理丧葬事宜支出的交通费用、残疾赔偿金、残疾辅助器具费、护理费、康复费、交通费、被扶养人生活费、住宿费、误工费，被保险人依照法院判决或者调解承担的精神损害抚慰金医疗费用赔偿项目医药费、诊疗费、住院费、住院伙食补助费，必要的、合理的后续治疗费、整容费、营养费。仅受伤无残疾、死亡，也可能发生死亡伤残赔偿限额项下的赔偿第二部分交强险理赔实务3.人身伤亡赔偿金额的核定依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》公安部颁布的《道路交通事故受伤人员伤残评定》（GB18667-2002）交通事故发生地的基本医疗保险标准交通事故人员创伤临床诊疗指南第二部分交强险理赔实务4.赔款计算方法（1）基本计算公式总赔款=∑受害人各分项损失赔款=受害人死亡伤残费用赔款+受害人医疗费用赔款+受害人财产损失赔款受害人各分项损失赔款=受害人各分项核定损失金额各分项核定损失金额超过各分项赔偿限