基层公司保险欺诈面临的现状与对策

基层公司保险欺诈面临的现状与对策刘向阳摘要：保险欺诈以各种形式出现于保险理赔业务过程中，像毒瘤蚕食着保险业的肌体。反欺诈是保险公司控制经营风险的一项重要工作，完善反欺诈措施，增强处罚力度是防控风险的重要手段。保险欺诈现象在短期内不会消失，反欺诈工作任重道远。关键词：保险欺诈手法反欺诈保险欺诈是保险业发展的衍生物，它像一颗毒瘤蚕食着保险业的肌体。由于它对保险业的巨大危害，因此反欺诈一直是各家各级保险公司非常重视的一项工作。基层公司是反欺诈的前沿阵地，守住了前沿阵地，也就取得了反欺诈斗争的胜利。一、基层公司面临的保险欺诈现状（一）欺诈手法五花八门1、隐瞒病史，不如实告知。此手法在保险欺诈案件中占较大比例，特别是在承保的健康险中常见。如被保险人杨某，1999年2月、2000年2月、2000年8月三次投保康宁终身保险，风险保额90000元；2000年8月还投保祥和定期保险一份，保险金额200000元。2005年7月杨某因肾衰竭到公司理赔。经调查，杨某于1997年8月、1998年5月因乙型肝炎二次住院治疗，但在后来投保单中未如实告知。又如被保险人李某某，2004年6月投保康宁终身保险一份，保险金额10000元。2005年10月被保险人家人到公司报案称李某某9月份因患重感冒医治无效死亡。我们对李某某死亡原因进行调查后发现，被保险人2004年4月份，即投保前在县医院就被诊断为脑瘤，而在投保时隐瞒了病情。2、患重病后恶意投保。此类欺诈案件多见于行业代理业务，如银行系统代理的贷款人人身保险、社会医保部门代理的职工补充医疗保险。如宋某某，男，高青县花沟镇某村农民。2004年9月27日，宋某某向高青县农村信用社贷款10000元，同时投保《贷款人》人身保险一份，保险金额11000元。2005年9月24日宋某某家人向公司报案称宋某某于2004年12月24日突发疾病死亡。经调查宋某某已于2004年8月20日在高青县医院被检查出肺癌，时隔37天投保人身保险，投保后58天死亡。韩某某，男，与宋某某邻村，2004年8月29日在县医院也被确诊为肺癌，20余天后在农信社贷款时投保《贷款人》人身保险10000元，2005年11月其家人到公司报案称韩某某2005年9月突发心肌梗塞死亡，事实是肺癌晚期死亡。3、编造出险原因，提供虚假证明。这种欺诈手法多见于意外伤害案件，在欺诈案件中占较大比重。例被保险人杨某某，男，高青县花沟镇某村农民。2004年9月25日投保幸福卡一份，人身意外伤害保险金额5000元。2005年4月15日其家人到公司报案称杨某某于2005年4月7日乘坐他人驾驶的拉棉柴的拖拉机时，拖拉机翻车将杨某某摔死，申请理赔，并提供了被保险人因乘车时车翻被摔死的村委证明。我们调查后获知，被保险人是无证驾驶无牌摩托车撞到路边树杆上死亡。豆某某，男，高青县某企业职工。2005年3月24日投保温馨卡一份，人身意外伤害保险金额13000元。2006年1月16日被保险人到公司报案称2005年12月30日傍晚，独自骑自行车外出时因天黑撞到路边树上，造成脾损伤被摘除。经调查事实是被保险人驾驶摩托车外出时摔倒受伤，因无驾驶证，便编造是骑自行车出险。4、冒名顶替。被保险人马某某，女，高青县某企业职工，2004年6月28日投保温馨卡一份，保险金额40000元。2004年12月24日被保险人单位工作人员到公司报案申请理赔，称被保险人于2004年9月17日在工作时被机器压伤手指。我们要求被保险人到公司来验伤，后来该企业一名女工到公司来验伤，自称时是被保险人马某某，该女工确实是手指受伤，但经我们核实其身份后发现该女工不是马某某，而是冒用被保险人马某某的名义住院治疗，并到公司索赔，其本人没有投保人身保险。又如于某、于某某都是高青县青城镇某村人。于某某投保了学平险，于某没有投保。2006年4月2日，于某因意外摔伤致右锁骨骨折。于某住院治疗时，其家人便冒用了于某某的名字，并持于某某的保险单与身份证明到保险公司索赔。当我们对于某某验伤时，发现于某某身体健康无受伤痕迹，经询问其如实反映了于某冒名顶替的事实。5、涂改病历。被保险人张某某，男，高青县唐坊镇某村村民，2002年投保康宁终身保险一份，保险金额10000元。2004年9月其家人到公司报案索赔，称被保险人于2004年3月因肺癌死亡。我们审查索赔资料时发现，被保险人住院病历现病史记录半月前出现肺炎症状，我们仔细观察发现“半月”原来字迹应是“半年”，此点医院主治医生也给予证实。因为时间的差异就会出现不同的理赔意见，半月对被保险人有益，于是被保险人的家人涂改了病历。又如被保险人王某某，学生。2006年2月13日因患腹股沟斜疝住院治疗，3月6日到公司索赔。我们调查后发现住院病历中“先天不足，患腹股沟斜疝病史半年”被涂改成“患腹股沟斜疝病史1月”，因是先天性未治愈疾病，所以我们拒赔。6、先出险后投保。此类欺诈案件有一个特点，就是投保时间与出险时间间隔很近。如被保险人焦某某，2005年3月16日投保幸福卡一份，自称2005年3月20日干活时不慎划伤手。我们到高青县医院调查发现，2005年3月15日被保险人因外伤在该院行手部的X线透视。又如于某某，女，2005年5月18投保妇幼幸福保险，2005年7月18日以胎儿脑积水、脊柱裂到公司索赔。经调查，被保险人曾于2005年5月4日在县医院做彩超检查，确诊胎儿脑积水、脊柱裂，于是5月18日投保，6月3日到医院做流产手术。（二）欺诈金额大小通吃保险欺诈手法五花八门，欺诈金额大小均有，既有保险金额几十万元的大案件，也有几十元的小案件。如前述隐瞒病史的杨某理赔案，投保金额达到30万元。又如被保险人张某某，高青县高城镇某村农民。2006年1月17日投保幸福卡，3月27日以从屋顶摔下伤及面部为由到公司索赔，花费医疗费200元，如果赔付最多给付保险金80元。事实是被保险人酒后驾驶摩托车摔伤，我公司拒赔。（三）欺诈心理越发成熟因为对保险欺诈处罚不力，群众法律意识淡薄，个别客户对保险欺诈违法性质认识不足，不畏警告，肆无忌惮，反复到公司进行欺诈索赔。如受益人胡某某，其夫即被保险人因酒后骑摩托车摔伤死亡，而胡某某以被保险人乘坐他人驾驶的摩托车，行驶中不慎跌落摔伤死亡为由到公司索赔。而我公司在掌握了事实真相后予以拒付，而胡某某不但不接受拒付意见，而且多次到公司哭闹要求赔付。又如被保险人郑某某，2004年11月5日投保人身意外伤害保险，2005年2月20日因酒后突发心肌梗塞死亡。其家人以被保险人骑自行车意外从车上摔下，摔伤头部导致死亡为由到公司索赔。我公司在掌握事实真相后予以拒付，但被保险人家人不承认被保险人的出险事实，其妻、其兄嫂多次到公司索赔，坚持意外死亡的事故原因，其姐、姐夫也作伪证。尽管在接触客户过程中，多次声明保险欺诈要承担法律责任，但客户毫不胆怯、我行我素，坚持以虚假的事故索赔。（四）对保险欺诈无有效处罚措施，欺诈案件层出不穷。现行《保险法》对保险欺诈的处罚措施操作性差，在实际工作中对打击犯罪、净化社会的功能体现不足，加之很多群众对保险欺诈的违法性质与危害性认识不足，在很大程度上助长了保险欺诈之风。往往是客户实施了保险欺诈行为，保险公司发现后拒付了之，客户既没有经济损失也没有人身、名誉上的损害，反映了一种不骗白不骗，骗了也白骗的心理。导致几年来欺诈案件防不胜防，层出不穷。二、反欺诈应对措施及建议（一）加大调查力度，提高调查技巧，查明事实真相。保险欺诈案件绝大多数是通过调查取证而获取事实真相、掌握拒付依据的。因此讲理赔调查在反欺诈中发挥着重要的作用。对每一件有疑问的案件要有一种不弄清事实真相绝不收兵的精神。作为一名合格的理赔调查员应具备爱岗敬业的责任与热情、洞察秋毫的观察力、敏锐的思维与准确的判断力、丰富的周边知识及综合协调的能力。这些知识与能力取得是通过日常实践地积累、坚持不懈地学习与培训而完成的。（二）调整险种，弥补缺陷，从源头防范风险。《贷款人》人身保险我公司有两种版本，一种是以意外伤害为保险责任的条款，另一种是以意外伤害、疾病死亡为保险责任的条款。在实际代理业务中，两种条款都可以办理。但是保险欺诈多发生于承担疾病死亡的保险业务中，部分贷款人在确诊不治之症后而贷款并投保。此类代理核保形同虚设，客户健康情况基本是一无所知，带病投保的业务一旦发生理赔就会带来很大的麻烦。因为没有要求客户书面如实告知，结果拒付时难以拒付，同时影响到银行与公司的合作关系，因此停售承担以疾病死亡为保险责任的条款是明智之举。职工补充医疗保险从运行几年的情况来看，保险风险日渐突出。特别是部分个体工商户利用国家社会保险政策宽松的有利条件，带病投保基本医疗保险及我公司的补充医疗保险。部分客户还是癌症及肝、肾、心脏等方面的慢性病患者，连年治疗，连年花费巨额医疗费，我公司连年要支付巨额的医疗保险金。这类情况的存在与蔓延对我公司经营带来巨大的风险。在国家医保政策不变的情况下，我公司力所能及地应调整保险条款，如提高费率，以费率为杠杆来控制风险。或者向社会医保部门提供“黑名单”，对于保险公司发现带病投保的个体工商户，拒绝承保其大病补充医疗保险。（三）完善处罚方式，加大处罚力度，促进群众法律意识的提高。现行《保险法》对保险欺诈的处罚方式单一、操作性差，在实际工作中难以发挥打击犯罪、净化社会的作用。如刑法中规定的保险诈骗罪构成要件是实施了保险诈骗的行为，并非法取得了保险金。而实际工作中，任何一家保险公司都不会在发现客户实施诈骗行为后还把保险金给付给客户，因此讲保险诈骗罪很难成立，没有罪名也就无法对保险欺诈行为进行打击与处罚。长此一往，助长了保险欺诈之风，加大了保险公司的经营风险，败坏了诚实守信、遵纪守法的社会风气。要扭转这种不正之风，关键应该完善法律对保险欺诈行为的处罚措施，加大处罚力度。如对实施了保险欺诈行为而未构成保险诈骗罪的进行罚款、拘留等行政处罚。这同一个小偷实施了偷盗行为，虽然没有获取钱财，但抓获后仍然要受到处罚是一样的道理。此外提高核保质量、提高业务员的法律意识、争取社会各界对保险工作的理解与支持这些都是防范风险、反欺诈的基础工作，应长抓不懈，不断积累、不断提高，在此不再赘述。（作者单位：中国人寿保险股份有限公司高青县支公司