城镇居民基本医疗保险：中国迈向全民医疗保险的标志性一步

1城镇居民基本医疗保险：中国迈向全民医疗保险的标志性一步林莞娟刘国恩熊先军陈钢摘要：城镇居民基本医疗保险（以下简称“城居保”）是国务院进行医疗体制改革的最新举措，2007年夏开始在全国79个城市开展试点工作。政策的重点是保障城镇非从业居民的大病医疗需求。本研究采用国务院城镇居民基本医疗保险试点评估入户调查基线数据，是第一篇从经济学角度对城居保进行分析的论文。我们主要关心三个问题：谁参保、谁受益、谁满意。研究结果如下：首先，城居保更吸引过去一年内曾住过院的人群参保。第二，城居保在减轻医疗费用负担、促进主动就医方面有积极的贡献，其中低收入和过去一年住过院的人群更加明显地感觉到医疗费用负担的减轻。第三，低收入人群对城居保更满意。关键词：中国，医疗保险，医疗改革，城镇居民作者林莞娟，1980年生，经济学博士，北京大学光华管理学院应用经济学系助理教授（北京100871）；刘国恩，1957年生，经济学博士，北京大学光华管理学院经济学教授（北京100871），通讯作者；熊先军，1963年生，医学博士，中国医疗保险研究会秘书长（北京100716）；陈钢，1981年生，管理学硕士，北京大学中国医药经济研究中心研究学者（北京100871）。一、引言伴随着经济的快速转型及医疗费用的迅速增长，中国的医疗体制面临着前所未有的挑战：第一，中低收入家庭承担医疗费用有较大的困难（Liu1）；第二，因病致贫、因病返贫现象持续存在（Liu等2）；第三，城乡人口、贫富人口医疗保险覆盖不均（Zhao32007年以前，中国基本医疗保险体系由两个医疗保险政策构成：一个是城镇职工享受的城镇职工基本医疗保险（以下简称“城职保”）；另一个是农村人口享受的新型农村合作医疗体系（以下简称“新农合”）。截止2007年底，城职保参保人数超过了1.8亿，新农合参保人数超过了7.2亿（中国国家统计局）。为了克服这些困难，建设和谐社会，国务院进行了一系列医疗体制改革，而本研究关注的是2007年夏启动的最新改革措施——城镇居民基本医疗保险（以下简称“城居保”）。41Y.Liu,China’sPublicHealth-careSystem:FacingtheChallenges.BulletinoftheWorldHealthOrganization,vol.82,no.7(July2004)pp.532-538.2Y.Liu,K.Rao,W.C.Hsiao,MedicalExpenditureandRuralImpoverishmentinChina.JournalofHealth,PopulationandNutrition,vol.21,no.3(September2003)pp.216-222.3Z.Zhao,IncomeInequality,UnequalHealthCareAccess,andMortalityinChina.PopulationandDevelopmentReview,vol.32,no.3(September2006)pp.461-483.4中华人民共和国国家统计局：《2007国民经济和社会发展统计公报》，中国统计出版社，2008年，。）。4.2亿城镇非从业居民作为第三类人群，却不在任一保险政策的保障范围内。而这部分人群又主要是由城镇非从业人员构成的弱势群体，他们可能非常迫切地需要医疗保险的保障。为了保障他们的医疗需求，中央发布了国发〔2007〕220号文件，在全国79个城市开展了一场大规模的城镇居民基本医疗保险的试点工作。城居保政策的目标是在2009年前试点城市达到80%以上，2010年在全国全面推开，逐步覆盖全体城镇非从业居民（国务院5为了及时评价各地政策实施效果，受国务院城镇居民基本医疗保险试点评估专家组委托，北京大学光华管理学院牵头成立了由中国医疗保险研究会、清华大学、中国人民大学、华中科技大学、天津大学等院校组成的入户调查课题组，在全国范围内展开了一次大规模的入户调查（北京大学光华管理学院）6Liu和Cai）。本研究旨在运用严格的研究方法对此珍贵数据进行更深入分析。特别的，我们希望回答三个问题：哪一类人群参加城居保的积极性最高？哪一类人群从城居保中有所受益，这些受益是通过哪些方面的改善所体现的？哪一类人群对城居保最为满意？二、文献回顾（一）城职保作为城镇居民的主要保险政策，城职保资金充足，管理有序，可持续性也比较强。有很多关于城职保的研究从可及性、成本、公平等角度衡量了它的实施效果。7以及Liu等8使用镇江市的年度职工调查数据分析了城职保带来的医疗总费用和医疗服务利用率的变化。两个研究一致表明，城职保增加了较为便宜的门诊服务利用率而减少了较为昂贵的住院服务与急诊服务利用率。这些变化对节省医疗服务成本是很有帮助的。Yip和Hsiao9另外一些研究从横向公平和纵向公平两个角度对城职保的公平性进行了分析。横向公平要求同样需求的人有同样的机会获得医疗服务，纵向公平要求不同需求的人应该得到不同的治疗（Alberts等的研究也报告了类似的结果。10，Gerdtham11，Smaje和LeGrand12Liu等）。横向公平和纵向公平又均从两个角度进行衡量：医疗服务的可及性和医疗服务的筹资。13医疗服务的筹资公平是指，医疗服务的实际花费应该与家庭的可支付能力成比例。对筹资公平的研究通常是结合了家庭可支付能力和医疗花费来看的，比如低收入家庭是否比高收入家庭在同样条件下支付的医疗费用要少一些。一些研究发现城职保可以增进医疗服务的筹从医疗服务可及性是否公平的角度评估了城职保。该研究发现，城职保实施后，弱势群体的门诊服务利用率有了很大的提高。这一提高反映了医疗服务可及性的横向公平的改善。此外，城职保增加了所有医疗服务的纵向公平。但是，在利用昂贵医疗服务和先进诊断技术上，弱势群体在城职保实施后仍然处于不利地位。5国务院：国发（2007）20号《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》，2007年，。6北京大学光华管理学院：《中国城镇居民基本医疗保入户调查报告》，2008年，北京大学光华管理学院内部资料。7G.LiuandR.Cai,China'sUrbanHealthInsuranceExperimentinZhenjiang:CostandUtilizationAnalyses.InHuT,HsiehC(eds.),EconomicsofHealthCareReforminPacificRim,EdwardElgar:England,1999,p.143.8G.Liu,R.Cai,Z.Zhao,P.Yuen,X.Xiong,S.Chao,B.Wang,UrbanHealthCareReformInitiativeinChina:FindingsfromItsPilotExperimentinZhenjiangCity.InternationalJournalofEconomicDevelopment,vol.1,no.4(October1999),pp.504-525.9W.YipandW.Hsiao,MedicalSavingsAccounts:LessonsfromChina.HealthAffairs,vol.16,no.6(November/December1997),pp.244-251.10J.F.Albert,R.Sanderman,J.M.Eimers,W.J.A.VanDenHeuvel,SocioeconomicInequalityinHealthCare:aStudyofServicesUtilizationinCuracao.SocialScience&Medicine,vol.45,no.2(July1997),pp.213-220.11U.G.Gerdtham,EqualityinHealthCareUtilization:FurtherTestsBasedonHurdleModelsandSwedishMicroData,HealthEconomics,vol.6,no.3(May1997),pp.303-319.12C.Smaje,J.LeGrand,Ethnicity,EqualityandtheUseofHealthServicesintheBritishNHS.SocialScience&Medicine,vol.45,no.3(August1997),pp.485-496.13G.Liu,Z.Zhao,R.Cai,T.Yamada,T.Yamada,EquityinHealthCareAccessto:AssessingtheUrbanHealthInsuranceReforminChina.SocialScience&Medicine,vol.55,no.10(November2002),pp.1779-1794.3资公平。比如，刘国恩等14分析了城职保实施后就诊时个人自负医疗费用的重新分配。他们发现，这一费用在所有人群中都有所增长，而且在弱势群体中的增长也并不比其他群体高。Yi等15发现设计有个人医疗存款帐户和社会统筹医疗基金模式16的城职保可以增进医疗保险的筹资公平，但低收入人群的医疗费用负担仍然比高收入人群要沉重。吴成丕17研究了1999到2001年威海市的数据库，他们的研究发现，世界卫生组织所使用的“筹资分布公平性指标”18对于新农合，Mao在实行了城职保后有所提高。总之，从以上的研究中，我们可以发现城职保在减轻居民医疗服务费用上有积极的贡献。城职保增加了较为便宜的门诊服务的利用率和个人自负医疗费用，减少了比较昂贵的住院服务和急诊服务的利用。城职保在基本医疗服务的可及性和筹资两方面改善了横向公平，同时也保持了纵向公平。（二）新农合19和Brown等20有一些比较具体的研究针对新农合和医疗服务利用与受益是否存在因果关系进行了分析。Yip等对各地的政策模式、变化和影响做了详细的综述。21使用贵州省数据对一个由哈佛大学设计的中国农村互助医疗项目22相反地，Wagstaff等进行了评估，发现该政策增加了门诊服务的利用，并减少了自我药疗。他们还发现，该项目的对照组所实施的新农合对门诊服务和自我药疗没有显著影响。23Wang等发现总体而言，新农合在全国范围内增加了门诊服务和住院服务的利用，但这一增加在富裕家庭幅度更大。他们的研究侧重于2003年实施新农合的189个县。他们发现，在富裕家庭中，医疗服务的利用有所增加；而在贫困家庭中，维持原状。他们还发现，贫困家庭的参保率较低，有慢性病患者的家庭参保率较高。此外，弱势群体在改革后就昂贵医疗服务和先进诊断仪器的利用方面仍然处于不利地位。2414刘国恩、蔡仁华、熊先军、赵忠云：《中国城市医疗保险体制改革：论成本分摊的公平性》，《经济学季刊》2003年第2卷第2期。15Y.Yi,A.Maynard,G.Liu,X.Xiong,F.Lin,EquityinHealthCareFinancing:EvaluationoftheCurrentUrbanEmployeeHealthInsuranceReforminChina.JournaloftheAsiaPacificEconomy,vol.10,no.4(November2005),pp.506-527.16个人医疗存款帐户是指用于参保人看病的专用帐户。具体到说，是指职工个人缴纳的医疗保险费用与用人单位为职工缴纳的医疗保险费的一定比例一并计入职工个人名下，单独列帐，用于保障职工基本医疗需要的专项医疗经费。个人帐户中的本金和利息均归职工个人所有，只能用于医疗支出。社会统筹医疗基金是指用人单位为职工缴纳的医疗保险费中，扣除个人帐户后的其余部分。社会统筹医疗基金属于全市参保人员，针对大病补偿，由