基本医疗保险讲座(亓军)

社会保险法讲座（医疗生育保险相关内容）亓军内容提要一、基本医疗保险的立法背景和特点二、医疗保险的主要内容三、生育保险立法背景和主要内容四、贯彻《社会保险法》重点工作一、医疗保险立法背景和特点我国基本医疗保险制度的改革及成效第一阶段：公费劳保医疗制度第二阶段：探索建立社会共济的医疗保险制度第三阶段：逐步建立全民医保体系改革历程回顾94年之前1994年1996年1998年“两江”试点扩大试点自发改革出台《决定》公费医疗劳保医疗新型农村合作医疗2003年开始试点2008年全国推开城镇居民基本医疗保险2007年开始试点2009年全国推开医疗救助2003年建立农村医疗救助制度2005年建立城市医疗救助制度医疗保险改革取得的成绩“三从三到”制度从无到有覆盖面从小到大保障水平从低到高公务员补助商业保险企业补充保险特殊人群城镇职工基本医疗保险城镇居民基本医疗保险新型农村合作医疗城乡社会医疗救助体系补充主体托底覆盖面从小到大37877286940110902204043168356732949111133221234470200004000060000800001000001200001400002000200120022003200420052006200720082009万人山东省2000-2009年基本医疗保险参保人数保障水平从低到高从住院——门诊从大病——常见病封顶线的提高基金给付水平的提高给付范围的扩大（药品、诊疗范围等）医疗保险特点覆盖范围的广泛性更强调公平和共济（机会公平）待遇支付方式为实物补偿（医药服务）涉及医疗服务提供方，管理难度更大基金以收定支，年度预算收支平衡人员就医的流动性更大，对服务的要求更高医疗保险当前存在的问题需要适应医疗保险的快速发展城乡统筹和提高统筹层次（公平性要求）医药卫生体制改革（门诊统筹、付费方式改革）人员流动性的要求（异地就医）缺少法律规定，需要统一规范二、医疗保险的主要内容《社会保险法》关于医疗保险框架的规定第二十三条：职工应当参加职工基本医疗保险。无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加职工基本医疗保险。第四十八条：失业人员在领取失业保险金期间，参加职工基本医疗保险，享受基本医疗保险待遇。第二十四条：国家建立和完善新型农村合作医疗制度。第二十五条：国家建立和完善城镇居民基本医疗保险制度解读明确了城乡统筹的基本医疗保险制度框架覆盖全体公民未涉及多层次保障体系医疗保险筹资职工医保：用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费（第23条）居民医保：个人缴费和政府补贴相结合。享受最低生活保障的人、丧失劳动能力的残疾人、低收入家庭六十周岁以上的老年人和未成年人等所需个人缴费部分，由政府给予补贴。（第25条）基金超支：县级以上人民政府在社会保险基金出现支付不足时，给予补贴。（第65条）解读明确用人单位、个人、政府三方权利义务关系强化了政府责任（补助、兜底）基本医疗保险待遇第二十六条职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险的待遇标准按照国家规定执行。基本医疗保险支付范围第二十八条可支付的范围：符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。第三十条不予支付范围：（一）应当从工伤保险基金中支付的；（二）应当由第三人负担的；（三）应当由公共卫生负担的；（四）在境外就医的。解读授权政府制订，适应变化确定三个目录给付范围明确不予支付范围（第三人、公卫、工伤、境外）医疗保险服务1.直接结算第二十九条第一款参保人员医疗费用中应当由基本医疗保险基金支付的部分，由社会保险经办机构与医疗机构、药品经营单位直接结算。2.异地就医管理第二十九条第二款社会保险行政部门和卫生行政部门应当建立异地就医医疗费用结算制度，方便参保人员享受基本医疗保险待遇。3.先行支付，代位求偿第三十条第二款：医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。解读最大的问题，最大的要求－管理服务加强监管，保护参保人权益方便群众，减少跑腿和垫支要解决管理服务能力问题关于异地就医问题主要诉求：异地就医自付比例高，负担重。报销不便，垫付负担重。解决步骤：逐步提高统筹层次省内异地就医联网结算跨省就医协作机制医疗保险关系转移接续第三十二条个人跨统筹地区就业的，其基本医疗保险关系随本人转移，缴费年限累计计算。解读难点：医疗保险缴费年限异地退休城乡三种制度统筹医疗保险管理1.统筹层次第六十四条第三款：基本养老保险基金逐步实行全国统筹，其他社会保险基金逐步实行省级统筹，具体时间、步骤由国务院规定。2.定点医疗机构和结算管理第三十一条社会保险经办机构根据管理服务的需要，可以与医疗机构、药品经营单位签订服务协议，规范医疗服务行为。医疗机构应当为参保人员提供合理、必要的医疗服务。解读通过实行定点医疗机构和定点药店管理，选择医药服务的提供者，引入竞争机制通过制定结算办法，控制基金的支出通过建立社保经办机构和医药机构谈判机制进行管理违规处罚第八十七条社会保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；属于社会保险服务机构的，解除服务协议；直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，依法吊销其执业资格。第八十八条以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。解读法律第一次明确处罚行政责任和行政程序追回、处罚、取消协议、依法吊销职业资格定点协议管理的民法和行政法的管辖关于刑事责任三、生育保险的有关内容生育保险的立法背景《劳动法》和504号文件生育保险的主要任务——反对就业歧视，保障妇女公平就业生育保险的主要特点：医疗保障和生育津贴雇主责任保险和生育保障参保范围和筹资第五十三条职工应当参加生育保险，由用人单位按照国家规定缴纳生育保险费，职工不缴纳生育保险费解读：–雇主责任–授权国家规定生育保险费率生育保险待遇生育保险待遇包括生育医疗费用和生育津贴。生育医疗费用包括下列各项：1.生育的医疗费用；2.计划生育的医疗费用；3.法律、法规规定的其他项目费用。下列情形，可以按照国家规定享受生育津贴：1.女职工生育享受产假；2.享受计划生育手术休假；3.法律、法规规定的其他情形。生育津贴按照职工所在用人单位上年度职工月平均工资计发。解读生育和计划生育医疗费用产假和计划生育手术休假关于生育津贴的计发和其他法律法规的协调（劳动法、妇女儿童法、女工条例等）享受资格职工生育和计划生育职工未就业配偶生育医疗费？四、贯彻《社会保险法》重点工作医疗保险、生育保险的重点一是启动《基本医疗保险条例》立法工作二是梳理清理11年7月1日前要调整相关政策文件三是研究重点政策问题四是研究医疗保险经办管理相关问题制度政策急需研究的重点问题统筹城乡职工医保缴费年限职工医保个人账户医疗保险待遇医疗保险监管（行政与授权）经办管理需要研究重点问题直接结算和异地就医医药机构协议管理医保关系转移接续向第三人追偿问题社会保险法指明了方向确立了架构提出了任务社会保险法–进一步解放思想–进一步深化改革–进一步改进服务–进一步加强管理抓住重大机遇期为建立比较健全的医疗保障体系努力奋斗谢谢！