运输事故--中毒窒息事故案例分析(一)国内事故1.青岛港务局搬运工氰酸气中毒1954年6月29日16时39分,青岛港务局第二码头第七堆栈熏蒸粮食发生搬运工51人集体氰酸气中毒事故。1.1事故经过中国粮油进出口公司青岛分公司,接到总公司指示,夏季正值虫类繁殖时期,为了保证出口货物的质量,以及国际信誉起见,决定凡在夏季出口容易发虫的货物一律进行熏蒸。由于出口花生米的任务较大,且船期迫近,为了节省往返搬运费用,争取不误装船及减少滞留费的损失,经青岛商品检验局提议,借用青岛港务局第二码头第七堆栈进行大批熏蒸汽。因技术条件所限,粮油出口公司请青岛商品检验局作技术指导,协助完成这一任务。经过三天两夜的时间将生米运输入库,同时将仓库透气的空隙完全用纸糊补。于6月22日24时施放氰化钠1037kg,硫酸1560kg与水混合为氰酸气药品,一并进行约5000t生米的熏蒸。此次熏蒸经过72h的密闭,于25日24时打开仓库门,敲碎仓库天窗的部分玻璃进行通风放毒。经过56h的通风,感到仓库两端避风处消有毒素反映,当时根据理论推测,在仓库中心区进行工作不致伤人。因此,28日8时粮油进出口公司根据青岛商品检验局的试验情况,向港务局申请调拨工人进行作业。但是,港务局恐怕中毒,要粮油出口公司出具无毒保证书方同意调拨工人作业。1.2事故原因分析粮油出口公司只是考虑单纯的任务,就出具保证书要港务局调拨工人,港务局根据保证书于10时派搬运工人60名在库内进行“公证过磅”,工作中每隔1h轮班休息,并带有纱布口罩。下午继续工作至16时,有2名工人感到头晕,因当天气候阴沉,恐怕发生意外。即停止了工作。粮油进出口公司为了赶装船只,29日边过磅,边装船,港务局派出60名工人在库内拆架,近100名工人往返搬运装船,继续工作至14时30分。到16时左右仓库内工作的60名搬运工人中有15名感到头晕,胸部闷涨,口苦发麻,白眼球发赤等症状,当即送入医院急救。30日上午,原在二码头第七堆栈库内作业的60名搬运工人中又有36名先后也头晕胸涨,前后共计有51名搬运工人氰酸气中毒,均歇工治疗。因为抢救及时,才幸免于难。这次数十人集体中毒的原因。是青岛粮油进出口公司单纯追求数量的任务观点,忽视仓库通风条件,以及熏蒸后的库内通风。只为了赶装船只,未研究投放杀虫药后的安全措施,造成仓库内余毒不能很快全部消散,在没有了解确切的毒性条件下,盲目的派调工人投入搬运工作。结果造成众多搬运工人中毒。同时,中国粮油进出口公司青岛分公司,错误地认为搬运不会中毒,并且出具无毒保证书,这是极其不负责任的严重失职行为,对事故的发生应负有重大责任。2.江西省上饶县沙溪镇“9·3”特大中毒事故1991年9月3日,江西省上饶地区上饶县沙溪镇发生一起特大有毒气体泄漏中毒事故,造成595人中毒,其中死亡37人,受灾面积27万m2。2.1事故经过1991年9月2日下午,江西省贵溪县农药厂租用的本县个体户一辆“日野”牌货车,车箱上装载一卧式槽罐(临时性固定),内装2.4t一甲胺,从上海返回贵溪。车内坐有司机谢某、贵溪农药厂储运员郑某和搭车的贵溪供销贸易中心职工余某及其小孩共4人。9月3日凌晨3时左右,汽车行经上饶县沙溪镇时,押车的郑某因其父母家住该镇,便违反有毒气体运输的有关规定,要司机将汽车开进人口稠密的沙溪镇新生街。在开往押运员郑某家途中,距街口28m处,发现马路右侧有一高约0.5m、宽约二分之一马路的砾石堆,司机谢某和押运员郑某未下车察看路情,强行偏左行驶(此时仍为二档车速),致使罐体上部液相管阀门与左边伸进马路1.2m,粗85mm,离地面高2.3m的桑树杈相撞,导致阀门下部接管部位折断。顿时,大量剧毒的一甲胺液体迅速汽化,并由断口处喷出。车内4人闻到异味后,立即离开汽车,边跑边喊,但因居民熟睡,只有部分群众惊醒后跑离危险区域。槽罐内2.4t一甲胺迅速外喷,致使周围23万m2范围内的居民和行人中毒。中毒人数总数达595人,其中:当场死亡6人,到医院接受治疗的589人。在接受治疗的伤员中,有156人因重度中毒住院。截止9月29日24时止,累计有37人因中毒过重经抢救无效死亡,其中男性17人,女性20人。此外,现场附近牛猪鸡鸭等畜禽和鱼类大批死亡,树木和农作物枯萎,环境被严重污染,给当地人民群众的生命和财产造成了严重损失。2.2事故原因(1)事故直接原因押运员郑某指使司机谢某将汽车驶离320国道线,开进沙溪镇新生街,碰到桑树枝干,挂断车上槽罐液相管阀门,致使罐内一甲胺全部外泄。郑、谢的违章行为是造成这起事故的直接原因。(2)事故间接原因该起事故涉及的司机谢某和车辆均是贵溪农药厂临时雇用的(个体),而且是第一次装运一甲胺,上岗前厂方未给予任何安全教育和培训,司机缺乏运送易燃易爆、有毒有害危险品的安全知识,司机也不知道自己装运的一甲胺有什么危险,更不知道国家对装载、运输这类危险有毒物品有什么规定和要求。贵溪农药厂未按该厂企业管理标准,制订危险物品运输安全措施;没有对雇用的个体户谢某去上海染料化工厂装运一甲胺进行安全教育;没有交待安全运输注意事项;没有发给必要的安全防护用具。贵溪农药厂的所作所为是导致这起事故发生的重要原因。(3)事故技术因素贵溪农药厂的这台一甲胺运输罐是1983年从辽宁锦西化机厂购买的。购进时是液化气槽车(供生产新产品原料运输用),承压能力为280×104Pa,由于新产品不成功,该车停用。厂方为了使汽车部分得到充分利用,于1985年6月将车和罐解体,罐不用,车用于运输。1988年2月农药恢复生产,一甲胺运输槽罐不够用,该厂于1988年6月份和鹰潭市锅检所联系将原罐改造利用。7月份双方签订协议,委托鹰潭市锅炉压力容器检验所改造。9月份改造完毕并经该所检验合格并发给了使用证。1989年曾有一次在江山化工总厂运一甲胺时发现有泄漏现象。1991年1月9日该厂为防止泄漏在原罐体的阀门上又增加了一只高440mm的阀门和接管。正是由于此超高的新增阀门的接管部分撞到桑树杈,使阀门根部折断,造成了一甲胺外泄。2.3事故处理根据调查认定,这是一起违章运输化学危险物品的责任事故。江西省人民政府于1991年10月12日向国务院行文报告事故调查及结案情况。其中,对责任的认定及对当事人处理情况如下:驾驶员谢某将汽车驶离320国道线,开进沙溪镇新生街,在路况不好的情况下,车速较快,判断不力,措施失当,车顶阀门碰到桑树枝干,挂断车上槽罐液相管阀门,致使罐内一甲胺全部外泄。谢在这起事故中负主要责任。驾驶员谢某违章运输化学危害物品,违反了国务院发布的《化学危险物品安全管理条例》第35条、第36条和中华人民共和国交通部《汽车危险货运运输规定》第8.2和第8.5条“运输危险货物的车辆严禁搭乘无关人员,途中应经常检查,发现问题及时采取措施;车辆途中临时停靠、过夜、应安排人员看管”的规定。在该起事故处理中,给予党纪处分。采购员(押车员)郑某,擅自指使司机将车开进沙溪镇。违反了国务院发布的《化学危险物品安全管理条例》第36条“装运化学危险物品的车辆(火车除外)通过市区时,应当遵守所在地公安机关规定的行车时间和路线,中途不得随意停车。”和中华人民共和国交通部《汽车危险货物运输规定》第8.2条“装载危险货物的车辆不得在居民聚居点、行人稠密地段、政府机关、名胜古迹、风景游览区停车。如必须在上述地区进行装卸作业或临时停车,应采取安全措施并征得当地公安部门同意。运输爆炸品、放射性物品及有毒压缩气体、液化气体,禁止通过大中城市的市区和风景游览区。如必须进入上述地区,应事先报经当地市、县公安部门批准,按照指定的路线、时间行驶”的规定并造成特大事故。在该起事故处理中,郑某受到开除厂籍处分。供销科副科长朱某没有履行自己的安全管理职责,违反了国务院发布的《化学危险物品安全管理条例》第4条“生产、储存、经营、运输和使用化学危险物品的单位,必须建立健全化学危险物品安全管理制度”和中华人民共和国交通部《汽车危险货物运输规定》第9.1条“运输、装卸危险货物的单位必须认真贯彻”“安全第一,预防为主”的方针,建立健全安全和消防管理制度,对管理、行车人员应进行安全消防知识的教育和业务技术培训。”以及第10.1条“运输、装卸危险货物的单位,必须配备必要的劳动防护用品和现场急救用品。特殊的防护用品的急救用具应由托运人提供。”的规定。在该起事故处理中,朱某受到开除厂籍处分。贵溪农药厂厂长徐某主持全面工作,是安全生产第一责任人,未严肃认真地督促厂有关部门制订危险物品运输安全措施,对运输危险物品经常雇用个体户司机的安全教育督促检查不力,负有领导责任。根据国务院发布的《化学危险物品安全管理条例》第39条“对违反本条例规定的有关人员,由有关主管部门视情节轻重给予行政处罚,构成犯罪的由司法机关依法追究刑事责任”和参照江西省人民政府赣府发(1989)49号文发布的《江西省职工伤亡事故调查处理办法》第16条“有下列情形之一者,应对有关领导或人员从重处理”第六款“发生特大伤亡事故的”规定。在该起事故处理中,徐某受到撤职处分。厂长助理陈某协助厂长负责全面工作,按照上述有关规定,给予降职、降级处分。以上责任人构成犯罪的,交由司法机关依法追究刑事责任。2.4防范措施这是一起违反安全规定导致的特大事故,其教训极为深刻:(1)违章作业、有章不循、随意性现象是造成该起事故的主要原因。(2)企业安全教育工作不力,对化学危险品运输管理工作松懈,安全环节严重失控。(3)牵涉在该事故之内的鹰潭市锅检所,违反国家有关规定,从事与身份不符的活动,知法犯法,对该起事故的发生起了推波助澜的作用。(4)国家在化学危险品运输、储存、使用方面的安全法规不够健全,配套法规少,缺乏可操作性。为防止类似恶性事故再次发生:(1)尽快制定化学危险品、槽车管理的配套法规,加强安全监督。(2)严格控制危险有毒物品的生产、销售、装载、运输、贮存、使用等各环节,涉及危险有毒物品管理工作的政府监督、检查机构一定要各司其职,依法把好各个关口,严格监察,把可能诱发事故的隐患消灭在萌芽之中。(3)要以本次事故为例开展安全生产教育,并进行必要的紧急防护知识教育。(4)督促、检查企业(包括个体从业人员)执行安全规定和制度的情况,对有章不循,明知故犯的就要依法从重惩处,等出了事故再讲安全已为时太晚。3.违规停放氯气“杀人”3.1飞来横祸1998年5月20日下午,湖北省枣阳市吴店镇个体司机赵兴福将装有3t氯气的汽车停在自家门口后便进屋闩上了家门此时,赵兴福邻居彭东志的母亲邓士芳、姐姐彭玉清、妹妹彭文慧、4岁的儿子彭建杰和5岁的外甥子付婧凌正在家门口纳凉,他们万万不会想到灾难就在眼前。下午5时许,近在咫尺的液氯气罐轰然爆炸,氯气喷涌而出,绿黄色雾气瞬间扑面而来,猝不及防的彭家老小5人当即吸入大量氯气,很快被这种对呼吸器官有强烈刺激性的粘性毒气封喉,中毒倒地。爆炸发生后,距现场只20多m远的镇中学500名师生面临着伤亡的危险。紧急关头,镇卫生院懂生化的钟万平医生发现这一险情后,一边跑一边惊呼,让不明真相的人群赶快逃离。面对氯毒,吴店人在惊恐中四散。此时,邻居陆小元第一人冒死冲上去,抱起彭建杰直奔医院。继尔,一出租车司机快速将彭玉清、付婧凌送往医院。接着,邓士芳、彭文慧被群众救出。可是,所有这些努力都为时已晚。面对受害人的中毒程度,吴店镇卫生院已无力回春之力,建议立即转往枣阳市医院抢救。然而,市医院的忙碌同样是徒劳的。彭建杰在院外就先行终止了心跳,走完了他短暂的4岁人生!次日上午11时许,再也无力与痛苦抗争的付婧凌也被死神夺去她年仅5岁的生命。邓士芳、彭玉清、彭文慧住院近4个月,落下了终生残疾。其伤残等级为3级,完全丧失了劳动能力。转眼已过去10个月,那生还的彭家姐妹和母亲出院后再也没有走出家门。胸闷、头疼、颤抖日夜折磨她们,视力、记忆力严重下降,失去劳动能力使她们苦不堪言。3.2天怒人怨这起惨案的发生,个体司机赵兴福负有不可推卸的责任。他在未输“易燃易爆化学物品准运证”的情况下非法运输剧毒化学物品,并将大量易爆剧毒物品存放在居民区。液氯泄漏时,赵兴福却充耳不闻,视而不见。