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心内科同行分享—那些容易被忽略的用药副反应2015-03-13霜落长河等临床工作中，治疗各种疾病往往都是多种药物联合应用。同时，每一种药都可能引发很多的不利于治疗的副反应。当病人出现了用疾病本身难以解释的症状，比如皮疹、肌痛、乏力，头晕，剧咳，水肿等，我们自然就会想到是否为药物的副反应。而此时，确定哪种药物是罪魁祸首，谈何容易！把在临床工作中遇到的药物的少见副反应予以汇总，当我们碰到类似的问题时，便于对比查阅，更好的指导我们的临床。1.替米沙坦（美卡素）-流感样症状70来岁的老年女性，因高血压入院。入院后予以降压治疗，新加替米沙坦（美卡素）联合降压。服药后第二天，患者出现了自觉发热，出汗，乏力等类似流感症状，比较痛苦，几个小时后可自行好转，反复发作。不得以停掉可疑药物替米沙坦，改用厄贝沙坦，不再出现类似的症状。后来随诊中，由于血压控制不佳，再次加用替米沙坦，那些流感样症状再次出现了。故确定此流感样症状为替米沙坦的副反应了。对照一下替米沙坦说明书，果不其然。2.低分子右旋糖酐-过敏性休克开始滴注数滴至数毫升时，患者立即出现胸闷、面色苍白，收缩压40mmgh，舒张压测不出，静脉滴注肾上腺素后，抢救过来。对照说明书，过敏症状与上述病例表现一致，说明书建议初次滴注时，应严密观察5-10分钟，发现症状立即停注。3.可达龙后出现室速患者入院时诊断为快速心房纤颤，心率160次/分，入院后连续两天注射可达龙针150mg，心率降为130分，房颤仍未消除。第三天改为口服可达龙片，每日三次，每次一片。第四天，病人出现四肢抽搐，意识障碍，心率骤降为64次/分，心电图监测示Q-T延长所致扭转性室性心动过速，Q-T期延长，并伴有短阵性室性心动过速。考虑为可达龙所致心律失常，当即停用该药，以利多卡因等药物进行抢救。三天后，患者病情逐渐稳定，心电图检查呈窦性心律，心率72次/分。可达龙的说明书指出罕见致心律失常效应。4.利多卡因广泛前壁心肌梗塞患者，急诊PCI后出现频发室早，予利多卡因泵入。半夜患者突然出现烦躁不安，胡言乱语，随后出现短暂性肢体抽搐。即停用利多泵观察，症状消失。5.硝苯地平-牙龈增生两例患者，其中一例还是肾衰CKD4期，顽固性高血压，牙龈增生查不到原因，抗生素也不管用，最后考虑硝苯地平（欣然）的副作用，把它换掉，牙龈增生逐渐好转。文献报道环孢素、硝苯地平、苯妥英钠都可致牙龈增生，大家临床遇到时可以往这方面想想。6.卡托普利-血管性水肿病人应用卡托普利时出现舌肿胀，考虑为卡托普利所致的血管性水肿，停药后于地塞米松针静推后第二天就消失了。另，卡托普利可影响患者性功能，因多数患者羞于反映而经常被忽视。7.速尿合并肾功能不全或者曾长期应用利尿剂的患者速尿有时用的比较大，长期大量应用速尿可致听力下降、耳鸣，停药后可恢复。8.单硝酸异山梨酯单硝酸异山梨酯可诱发青光眼，而且大多数患者用药前未发现有青光眼病史。用药过程中患者出现头痛、眼痛，停药后患者仍眼痛不止，经请眼科会诊测眼压，诊断为青光眼。9.胺碘酮-甲低一个反复晕厥的病人，入院时查体：心率35-45次，在外院诊断重度窦性心动过缓，心源性晕厥，考虑周一为病人安装起搏器。查房追问病史和查看以前门诊病历时发现患者以前有服用胺碘酮的病史，立即予查甲功五项，发现甲低，立即取消手术，病人免了手术的痛苦。10.奥美拉唑年轻女患者，泌尿系感染、慢性胃炎，入院时有光敏感、面部红斑、脱发，很典型的SLE表现，花了几千元做检查，没有任何辅助检查支持SLE及其他结缔组织病，反复追踪病史，患者入院前在院外因有反酸曾经使用过奥美拉唑注射剂。11.磺胺类与利尿剂交叉过敏心衰病人，利尿扩血管强心治疗，磺胺类与利尿剂可能出现交叉过敏反应,尝试给予呋噻米10mg静脉入壶，5分钟后出现周身皮疹/憋气，予以激素治疗后，憋气很快好转，皮疹逐渐消退。磺胺类与利尿剂存在交叉过敏反应，必须应用患者可试验性应用，很大一部分患者不出现过敏反应。12.吲达帕胺老年高血压病患者，使用吲达帕胺3个月后出现频繁呕吐、反应迟钝、双上肢屈肌张力增高。入院后电解质结果显示：钠94mmol/L、氯66mmol/L、钾2.2mmol/L。纠正电解质紊乱后症状消失。吲达帕胺的说明书中里有一条提示该药可引起低钾血症，治疗期间应监测血浆钾离子水平，必要时补钾。还可引起低钠血症及低氯血症，甚至发生代谢性脑病(临床表现为呕吐、嗜睡、木僵、昏迷和癫痫发作等)。13.胺碘酮-静脉炎快心室率房颤的患者，予以静滴胺碘酮后大约10min左右，患者静脉点滴处出现红肿，局部疼痛。胺碘酮药物说明书及文献提示，盐酸胺碘酮pH值偏酸，酸性溶液对外周血管刺激性大，易损伤血管内皮细胞，引发静脉血管，局部组织无菌性炎症。该药有交叉过敏反应，对碘过敏者可能过敏，能增加华法林的抗凝作用，故易造成穿刺处皮肤皮疹、出血及静脉炎的发生。14.美西律-双手震颤2-3例病人应用美西律出现双手震颤。美西律说明书指出其神经相关不良反应为第二位常见不良反应。包括头晕、震颤（最先出现手细颤）、共济失调、眼球震颤、嗜睡、昏迷及惊厥、复视、视物模糊、精神失常、失眠。15.喹诺酮老年女性，外科手术后给予了拜复乐，那时候还是比较新的新一代喹诺酮，当天晚上就开始，出现顽固性尖端扭转室速，会诊，反复电复率，转科，用了胺碘酮、艾司洛尔等等药物，最后死亡。喹诺酮很多药物说明书上都说明了可引起尖扭。16.β1受体阻断剂男性糖尿病住院患者60岁，用胰岛素控制血糖，夜间监测血糖：2.2mmol/L，但患者没有低血糖表现，说话自如。后发现患者正在服用倍他乐克25mgBID，考虑倍他乐克掩盖了患者的低血糖症状，B1受体阻断作用使心率下降，引起可以掩盖早期的低血糖症状（心悸等）。今日提问：在可卡因导致的ST段抬高心肌梗死情况下，为什么早期经皮冠状动脉介入（PCI）治疗要远远优于溶栓疗法？优先考虑早期PCI是因为可卡因使用者有出现严重高血压，颅内出血，和主动脉夹层的危险。