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1目录一、主要疾病（一）冠心病（二）高血压病（三）心肌病（四）心脏瓣膜病（五）先心（六）心包疾病（七）感染性心内膜炎（八）心律失常（九）心衰（十）肺栓塞二、主要手术(一)冠脉造影+PCI(二)起搏器植入术(三)射频消融术(四)化学消融术(五)先心三、技能(一)问病(二)查体(三)写病历(四)冠脉造影(五)心电图(六)除颤、电复律(七)心肺复苏(八)心包穿刺(九)测血压四、药物(一)常用药物(二)冠心病用药(三)高血压病用药(四)心衰用药(五)心律失常用药(六)微泵用法五、其余(一)运动试验(二)阿托品试验(三)需要OAC（口服抗凝药）的三联抗栓治疗推荐(四)诊断内容(五)漏出液与渗出液鉴别(六)脾功能亢进的诊断标准2一、主要疾病：（冠心病、高血压、心肌病、心脏瓣膜病、先心、心包疾病、感染性心内膜炎、心律失常、心衰）(一)冠心病1.临床分型：1)分五型：隐匿性冠心病心绞痛：劳力性心绞痛（稳定型劳力性心绞痛、初发型劳力性心绞痛、恶化劳力性心绞痛）、自发性心绞痛（卧位型心绞痛、变异型心绞痛、中间综合征、梗死后心绞痛）、混合性心绞痛心肌梗塞缺血性心肌病（缺血后，心脏增大，心衰，心律失常）猝死2)分2类：A.慢性冠脉病（CAD），也叫慢性心肌缺血综合征（CIS）：稳定性心绞痛、缺血性心肌病和隐匿性冠心病。B.急性冠状动脉综合征：不稳定性心绞痛（初发劳力性心绞痛、恶化劳力性心绞痛、自发性心绞痛、混合性心绞痛）、急性非ST段抬高心肌梗死、急性ST段抬高心肌梗死2.稳定性心绞痛：鉴别诊断：1)急性冠脉综合征：与心肌梗塞鉴别，临床症状、伴随症状、心电图、心肌酶谱。2)其他疾病引起的心绞痛：包括严重的主动脉瓣狭窄或关闭不全、风湿性冠脉炎、梅毒性主动脉炎引起的冠脉口狭窄或闭塞、肥厚性心肌病、X综合征3)肋间神经痛和肋软骨炎4)心脏神经症5)不典型疼痛：反流性食管炎等食管疾病、膈疝、消化性溃疡、肠道疾病、颈椎病等。3.急性ST段抬高心肌梗死：1)心肌坏死标志物：肌钙蛋白T、I—开始升高2-4h，峰值时间10-24h，持续时间7-14d（cTnI）；CK-MB—开始升高6h，峰值时间18-24h，持续时间3-4d（cTnI）；肌红蛋白—开始升高1-2h，峰值时间4-8h，持续时间0.5-1d（cTnI）；2)鉴别诊断：A.心绞痛B.主动脉夹层C.肺栓塞D.急腹症：急性胰腺炎、消化性溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石症E.急性心包炎：可有剧烈持久的心前区疼痛，但疼痛常与发热同时出现，呼吸和咳嗽时加重，早期有心包摩擦音；心电图除AVR外，其余导联均有ST段弓背向下的抬高，T波倒置，无异常Q波出现。3)并发症：分为机械性、缺血性、栓塞性、炎症性共6个：乳头肌功能失调或断裂、心室游离壁破裂、室间隔穿孔、心室壁瘤、栓塞（左心室附壁血栓脱落、下肢静脉血栓形成及脱落）、心肌梗死后综合征（炎症性，心包炎、胸膜炎、肺炎等）(二)高血压:1.高血压心血管危险因素：6个男性大于55岁，女性大于65岁（早发冠心病）；吸烟；糖耐量受损；血脂异常（TC大于5.7mmol/L，LDL大于3.3mmol/L，HDL小于1.0mmol/L）；3肥胖（腰围男性大于90cm，女性大于85cm，BMI大于28kg/m2）；高同型半胱氨酸大于10umol/L。2.靶器官的损害（TOD）：3个左室肥厚；颈动脉超声（IMT大于0.9mm或动脉粥样硬化）；肾功能损害（GFR小于60ml；男性肌酐115-133umol/L，女性107-124umol/L）；微量白蛋白尿（尿蛋白30-300mg/24h或清蛋白/肌酐比大于30mg/g）；3.伴临床疾患（ACC）：5个心脏疾病（心绞痛、心梗、冠脉血运重建、慢性心衰）；脑血管病（缺血性脑卒中，脑出血，TIA）；肾脏疾病【（糖尿病肾病，肾功能受损（男性肌酐大于133umol/L，女性大于124umol/L，蛋白尿大于300mg/24h）】糖尿病视网膜病变（出血或渗出，视神经乳头水肿）4.高血压危险分层：有临床并发症合并糖尿病：均为很高危组；有靶器官损害：至少高危组以上，合并高血压3级的为很高危组；大于等于三个危险因素：至少高危组以上，合并高血压3级的为很高危组；1-2个其他危险因素：中危，合并高血压3级的为很高危组；无危险因素：高血压1级低危，高血压2级中危，高血压3级高危；高血压病2级：大部分很高危组，无危险因素的高危组。分层的意义：预估10年内发生主要心血管事件（心血管死亡、非致死性卒中和非致死性心肌梗死）的危险概率。10年内发生主要心血管事件概率：低危者小于15%，中危者15-20%，高位者20-30%，很高危者大于30%。5.继发性高血压：1)内分泌系统：a垂体：Cushing综合征（皮质醇增多症），ACTH（促肾上腺皮质激素）分泌过多；查尿17羟、17酮、蝶鞍X线、肾上腺CT、核素肾上腺扫描；b甲状腺：甲亢，特点为年轻，脉压差大，高代谢；c肾上腺：a)髓质：嗜铬细胞瘤，阵发性血压升高，心动过速，头痛，出汗；血或尿儿茶酚胺或VMA（代谢产物）；b)皮质：原发性醛固酮增多症，高血压，低血钾；2)肾性：a肾实质性：肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎、糖尿病肾病；原发性高血压伴肾损害：除了恶性高血压，原发性高血压很少出现明显蛋白尿，血尿不明显，肾功能减退首先从肾小管浓缩功能开始，直到最后阶段才有肾小球滤过率降低，肌酐清除率下降。肾实质性高血压：往往在发现血压升高时已有蛋白尿、血尿和贫血、肾小球滤过功能减退、肌酐清除率下降。b肾血管性：肾动脉狭窄—多发性大动脉炎、肾动脉纤维肌性发育不良和动脉硬化；c先天性：多囊肾3)主动脉缩窄：多数为先天性，少数是多发性大动脉炎所致。A.临床表现为上臂血压增高，而下肢血压不高或降低。在肩胛骨区、胸骨旁、腋部有侧支循环的动脉搏动和杂音，腹部听诊有血管杂音。B.胸部X线检查可见肋骨受侧支动脉侵蚀引起的切迹。C.主动脉造影可确定诊断。4D.治疗主要采用介入扩张支架植入或血管手术方法。6.高血压急症和亚急症1)高血压急症是指原发性或继发性高血压患者，在某些诱因作用下，血压突然和明显升高（一般超过180/120mmHg），伴有进行性心、脑、肾等重要器官功能不全的表现。A.高血压急症包括高血压脑病、颅内出血（脑出血和蛛网膜下腔出血）、脑梗死、急性心力衰竭、ACS、主动脉夹层、子痫、急性肾小球肾炎、胶原血管病所致肾危象、嗜铬细胞瘤危象及围手术期严重高血压等。B.恶性高血压：少数患者病情急骤发展，舒张压持续≥130mmHg，并有头痛，视力模糊，眼底出血、渗出和视盘水肿，肾脏损害突出，持续蛋白尿、血尿与管型尿。需注意：血压水平的高低与急性靶器官损害的程度并非呈正比。2)高血压亚急症：指血压明显升高但不伴严重临床症状及进行性靶器官损害。患者可以有血压明显升高造成的症状，如头痛、胸闷、鼻出血和烦躁不安等。血压升高的程度不是区别高血压急症与亚急症的标准，区别两者的唯一标准是有无新近发生的急性进行性靶器官损害。3)治疗原则：A.降压：高血压急症需迅速降压，逐步控制性降压；2-6小时将血压降至160/100mmHg；高血压亚急症在24-48小时内降低血压。B.避免使用的药物：利血平肌注、强力利尿剂。C.药物选择：硝普钠、硝酸甘油、尼卡地平（开始0.5ug/kg.min静滴，可逐渐加至10ug/kg.min）、拉贝洛尔（a、β受体阻滞剂，起效迅速5-10分钟，持续时间长3-6小时；开始缓慢静注20-100mg，以0.5-2mg/min速率静滴，总剂量不超过300mg，主要用于高血压急症合并妊娠或肾功能不全患者）(三)心肌病：（扩张型心肌病、肥厚型心肌病、限制型心肌病、致心律失常性右室心肌病、未定型心肌病、心肌炎）1、肥厚性心肌病HCM：是一种遗传性心肌病，以心室非对称性肥厚为解剖特点。1）左心室流出道压力阶差≥30mmHg，属梗阻性HCM。2）病理改变：3大特点，心肌细胞排列紊乱，小血管病变，瘢痕形成。3）临床症状：5个特点（最主要的3点心衰、胸痛、晕厥）A.劳力性呼吸困难，乏力；B.胸痛；C.心律失常：房颤多见；D.晕厥；E.猝死。4）体征：流出道梗阻者胸骨左缘第3-4肋间闻及粗糙的喷射性收缩期杂音。心尖部常闻及收缩期杂音，因为二尖瓣前叶移向室间隔导致二尖瓣关闭不全。可使杂音增强：增加心肌收缩力或减轻心脏后负荷的措施，如含服硝酸酯类，应用正性肌力措施，作Valsalva动作，取站立位；使杂音减弱：凡减弱心肌收缩力或增加心脏后负荷的因素，如使用β受体拮抗剂、取蹲位等。5）超声：以心室不对称肥厚而无心室腔增大为其特征。舒张期室间隔厚度达15mm或与后壁厚度之比≥1.3。SAM二尖瓣前叶在收缩期前移。6）心导管检查和冠脉造影：A.心导管检查提示左心室舒张末期压力增高。B.有流出道狭窄者在心室腔与流出道之间存在收缩期压力阶差。C.心室造影多无异常，对于除外那些有疑似心绞痛症状和心电图ST-T改变的患者有重要鉴别价值。57）诊断标准：A.病史、体检；B.超声：舒张期室间隔厚度达15mm或与后壁厚度之比≥1.3。C.有阳性家族史，如猝死，心肌肥厚等，更有助于诊断。D.基因检查有助于明确遗传性异常。8）鉴别诊断：A.需除外左心室负荷增加引起的心室肥厚，包括高血压心脏病、主动脉瓣狭窄、先心、运动员心脏肥厚等。B.需除外异常物质沉积引起的心肌肥厚：淀粉样变、糖原贮积症；其他相对少见的全身疾病如嗜铬细胞瘤、Fabry氏病、血色病、心面综合征、线粒体肌病、Danon病、遗传性共济失调及某些遗传代谢性疾病。9）治疗：A.药物治疗：a减轻左室流出道梗阻：β受体阻滞剂、非二氢吡啶类CCB类；双异丙吡胺；、b针对心衰的治疗：疾病后期可能出现左心室扩大，左心室收缩功能减低，慢性心功能不全，药物包括ACEI、ARB、β受体阻滞剂、利尿剂、螺内酯地高辛。c针对房颤：HCM最常见的心律失常是房颤，发生率达20%。胺碘酮、β受体阻滞剂、抗凝。B.非药物治疗：a手术治疗：对药物治疗无效，心功能不全（III-IV级）患者，存在严重流出道梗阻（压差大于50mmHg），需考虑行室间隔切除术。b酒精室间隔消融术：消融第一间隔支。c起搏治疗：对于其他病因有双腔起搏置入适应症的患者，选择放置右心室心尖起搏可望减轻左心室流出道梗阻。C.猝死的风险评估和ICD预防：预测高危风险的因素包括：曾经发生过心跳骤停、一级亲属中有1个或多个HCM猝死发生、左心室严重肥厚（≥30mm）、Holter检查发现反复非持续性心动过速、运动时出现低血压、不明原因晕厥尤其是发生在运动时。2、扩张性心肌病：DCM，dilatedcardiomyopathy，是一类以左心室或双心室扩大伴收缩功能障碍为特征的心肌病。1)诊断标准：A.左心室舒张末内径(LVEDd)＞5.0cm(女性)和＞5.5cm（男性）；B.LVEF＜45%和（或）左心室短轴率（FS）＜25%。C.第八本教材的标准：对有慢性心衰临床表现，超声心电图检查有心腔扩大与心脏收缩功能减低，既应考虑DCM。2)分类：A.特发性DCM：原因不明，需排除全身疾病和有原发病的DCM。B.家族遗传性DCM：在一个家系中包括先证者在内有两个或两个以上DCM患者，或在DCM患者的一级亲属中有不明原因的35岁以下猝死者。C.继发性DCM：a感染、免疫性DCM：心肌炎病史；b乙醇性心肌病：a)长期过量饮酒：WHO标准女性＞40g/d（0.8两），男性＞80g/d（1.6两），饮酒5年以上；b)既往无其他心脏病病史；c)早期发现戒酒6个月后DCM临床症状得到缓解。c围产期心肌病：妊娠最后1个月或产后5个月内发病。6d心动过速性DCM：a)慢性心动过速发作时间超过每天总时间的15%；b)心室率多在160次/分以上，少数可能只有110-120次/分。3)治疗：A.病因治疗；B.药物治疗：a早期阶段：仅仅是心脏结构的改变，超声显示心脏扩大，收缩功能损害，但无心衰的临床表现。应积极进行药物干预治疗：β受体阻滞剂、ACEI类；b中期阶段：超声显示心脏扩大，LVEF降低，有心衰的临床表现。治疗a）液体潴留者