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1教学药历首页建立日期：2014年5月12日建立人：姓名郑玉祥性别男出生日期1957年11月3日住院号1036656入院时间：2014年5月5日出院时间：2014年5月11日籍贯：齐齐哈尔市民族：汉族工作单位：无联系方式18936012394身高(cm)172体重(kg)78体重指数26.4kg/m2血型B型血压(mmHg)130/70不良嗜好（烟、酒、药物依赖）吸烟史20余年，15支/天，已戒6年，饮酒史20年，每日3两，已戒16年既往病史：否认高血压、糖尿病等病史既往用药史：否认既往用药史家族史：否认家族传染性及遗传性疾病史过敏史：否认药物、食物等过敏史药物不良反应及处置史：否认药物不良反应史入院诊断：冠心病PCI术后出院诊断：冠心病陈旧性下壁心肌梗死PCI术后临床诊断要点：1.男患，57岁，多年吸烟饮酒史2.以“劳累后阵发性胸闷、气短半年”入院，支架术后1年3.查体：脉搏75次/分，呼吸18次/分，血压130/70mmHg,步入病室，发育正常，神清语明，自主体位，查体合作，眼睑无浮肿，口唇无发绀，颈静脉无怒张，双肺呼吸音弱，未闻及干湿啰音，心率75次/分，心律齐，未闻及早搏，各瓣膜区未闻及杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾未及，双下肢无水肿。4.辅助检查：心电图示窦性心律，陈旧性下壁心肌梗死，T波改变治疗原则：1.抗凝、抗血小板聚集2.扩张冠脉，改善心肌缺血3.调节血脂，稳定冠脉粥样斑4.完善相关检查主要治疗药物：5%葡萄糖注射液100ml+注射用环磷腺苷葡胺（苏安）180mgqdivgtt（2014.5.5-2014.5.11）5%葡萄糖注射液100ml+舒血宁注射液20mlqdivgtt（2014.5.5-2014.5.11）5%葡萄糖注射液250ml+马来酸桂哌齐特（克林澳）320mgqdivgtt（2014.5.5-2014.5.11）盐酸曲美他嗪片（万爽力）20mgtidpo（2014.5.5-2014.5.11）阿托伐他丁钙片（立普妥）20mgqdpo（2014.5.5-2014.5.11）硫酸氢氯吡格雷片（波立维）75mgqdpo（2014.5.5-2014.5.11）阿司匹林肠溶片（拜阿司匹灵）100mgqdpo（2014.5.5-2014.5.11）药物治疗日志2014.5.5首次病程记录主诉：阵发性胸闷、气短半年2现病史：患者于入院前劳累后出现胸闷气短，无胸痛，有出汗、恶心症状，无呕吐，头晕，咳嗽咳痰，于休息后逐渐自行缓解。该患者于1年前行PCI治疗，术后口服阿司匹林肠溶片、硫酸氢氯吡格雷、阿托伐他丁钙片，病程中患者饮食、二便正常，睡眠欠佳。查体：脉搏75次/分，呼吸18次/分，血压130/70mmHg,步入病室，发育正常，神清语明，自主体位，查体合作，眼睑无浮肿，口唇无发绀，颈静脉无怒张，双肺呼吸音弱，未闻及干湿啰音，心率75次/分，心律齐，未闻及早搏，各瓣膜区未闻及杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾未及，双下肢无水肿。辅助检查：1．血常规、尿常规：正常2．离子、血糖、肝功、肾功：正常3．凝血象：血小板计数391*10^9/L4.血脂：总胆固醇：6.53mmmol/L，甘油三酯：2.64mmol/L，高密度脂蛋白-胆固醇：0.92mmol/L5．心电图示窦性心律，陈旧性下壁心肌梗死，T波改变6.心脏彩超：左室顺应性减低，余心内结构及大血管未见异常，左心功能正常临床初步诊断：冠心病陈旧性下壁心肌梗死PCI术后用药方案：1.5%葡萄糖注射液100ml+注射用环磷腺苷葡胺（苏安）180mgqdivgtt2.5%葡萄糖注射液100ml+舒血宁注射液20mlqdivgtt3.5%葡萄糖注射液250ml+马来酸桂哌齐特（克林澳）320mgqdivgtt4.盐酸曲美他嗪片（万爽力）20mgtidpo5.硫酸氢氯吡格雷片（波立维）75mgqdpo6.阿托伐他丁钙片（立普妥）20mgqdpo7.阿司匹林肠溶片（拜阿司匹灵）100mgqdpo用药方案分析：该患者常年吸烟、饮酒，存在冠心病的易患因素。入院前患者发生阵发性胸闷、气短半年，休息后可缓解，为心绞痛表现。现给予抗凝、抗血小板、扩冠、调脂、对症治疗，目的在于改善心脏供血，稳定动脉粥样斑块，防止血栓形成。药物治疗监护计划：1.对患者及家属进行用药教育，告知各药物的用药目的、用法用量、用药注意事项，提高患者用药依从性。2.环磷腺苷葡胺注射液（苏安）的滴注不应太快，用量在150mg以上应在90分钟以上滴完。如遇心悸、心慌，应停止用药，停药后症状自行消失。3.克林澳注射液的注意事项本药过程中要定期进行血液学检查；服本药期间，考虑临床效果及副作用的程度再慎重决定，给药1—2周后，若未见效果可停止服用；有白血球减少症状病史的人禁用；由于存在引发颗粒性白血球缺乏症的可能，建议使用过程中注意观察是否有炎症、发热、溃疡和其它可能由于治疗引发的症状。一旦此类症状发生应停止用药4.舒血宁注射液是老纯中药制剂，保存不当可能影响产品质量。因本品含有少量乙醇，对乙醇过敏者慎用，对银杏过敏体质者不建议使用此药。5.注意观察患者血脂水平。2014.5.6主诉：胸闷、气短，劳累后加重查体：血压130/80mmHg，双肺呼吸音清，心率75次/分，心律齐，未闻及早搏及杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾未及，双下肢无浮肿。用药方案：1.盐酸曲美他嗪片（万爽力）20mgtidpo2.硫酸氢氯吡格雷片（波立维）75mgqdpo3.阿托伐他丁钙片（立普妥）20mgqdpo4.阿司匹林肠溶片（拜阿司匹灵）100mgqdpo注射用药同前3用药方案分析：1.盐酸曲美他嗪片（万爽力）适用于冠脉功能不全，心绞痛，陈旧性心肌梗塞等。为作用较强的抗心绞痛药，其起效较硝酸甘油慢，但作用持续时间较长。2.硫酸氢氯吡格雷片（波立维）及阿司匹林肠溶片（拜阿司匹灵）为抗凝、抗血小板药3.阿托伐他丁钙片（立普妥）为降脂药，用于治疗高胆固醇血症及混合型高脂血症，冠心病的防治药物治疗监护计划：对患者及家属进行用药教育，告知服用万爽力后个别有头晕、食欲不振、皮疹等，使用波立维及拜阿司匹林一段时间以后复查凝血象。立普妥最常见的不良反应为胃肠道不适，建议与饮食共进，以利吸收并减少不良反应的发生。2014.5.7主诉：胸闷气短症状轻微缓解查体：血压128/80mmHg，双肺呼吸音清，心率80次/分，心律齐，未闻及早搏及杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾未及，双下肢无浮肿。用药方案：继续当前用药方案用药方案分析：同上诉分析2014.5.8主诉：胸闷气短症状有所缓解，诉用药期间无出现不适症状。查体：血压：136/70mmHg，查体合作，眼睑无水肿，口唇无发绀，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及早搏，各瓣膜区未闻及杂音，肝脾未及，双下肢无浮肿。处置：继续目前治疗，观察病情变化，对症处置用药方案：继续用药方案。2014.5.10主诉：胸闷气短症状明显缓解，无其他不适查体：血压：136/70mmHg，查体合作，眼睑无水肿，口唇无发绀，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及早搏，各瓣膜区未闻及杂音，肝脾未及，双下肢无浮肿。用药方案：继续当前药物治疗处置：患者强烈要求出院，由于目前患者病情好转、稳定，故予以明日出院。2014.5.11患者今日出院，进行出院教育。患者出院教育男患，57岁，出院诊断为冠心病陈旧性下壁心肌梗死PCI术后，出院时应对患者及其家属进行积极的二级预防宣教，包括药物治疗和生活方式的改变，以预防疾病复发。1.出院用药：抗血小板聚集药：阿司匹林肠溶片（拜阿司匹灵）100mgqdpo硫酸氢氯吡格雷片（波立维）75mgqdpo降脂药：阿托伐他丁钙片（立普妥）20mgqdpo抗心绞痛药：盐酸曲美他嗪片（万爽力）20mgtidpo2.用药注意事项：(1)阿司匹林肠溶片（拜阿司匹灵）为防脑血栓形成药，应长期用药，每日1次，每次1片，于晚饭后整片口服，勿掰开或嚼碎，可每2-3个月检查血常规及血小板功能。用药期间若出现出血倾向，出现严重胃部不适、消化道出血，应停药，及时就诊。(2)立普妥最常见的不良反应为胃肠道不适，建议与饮食共进，以利吸收并减少不良反应的发生。(3)万爽力后个别有头晕、食欲不振、皮疹等43.如患者出现新的症状，或用药期间出现任何不良反应，应及时就诊。4.定期复查。药物治疗总结患者住院期间药物治疗经过概述：男患，57岁，多年吸烟饮酒史，PCI术后1年，以“阵发性胸闷、气短半年”入院，查体：脉搏75次/分，呼吸18次/分，血压130/70mmHg,步入病室，发育正常，神清语明，自主体位，查体合作，眼睑无浮肿，口唇无发绀，颈静脉无怒张，双肺呼吸音弱，未闻及干湿啰音，心率75次/分，心律齐，未闻及早搏，各瓣膜区未闻及杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾未及，双下肢无水肿。临床诊断为冠心病陈旧性下壁心肌梗死PCI术后，经过对症支持治疗，出院时，患者胸闷气短明显减轻。临床用药合理性分析与评价：1.正性肌力药5%葡萄糖注射液100ml+注射用环磷腺苷葡胺（苏安）180mgqdivgtt（2014.5.5-2014.5.11）2.扩血管5%葡萄糖注射液100ml+舒血宁注射液20mlqdivgtt（2014.5.5-2014.5.11）5%葡萄糖注射液250ml+马来酸桂哌齐特（克林澳）320mgqdivgtt（2014.5.5-2014.5.11）3．抗凝、抗血小板硫酸氢氯吡格雷片（波立维）75mgqdpo（2014.5.5-2014.5.11）阿司匹林肠溶片（拜阿司匹灵）100mgqdpo（2014.5.5-2014.5.11）3.降脂药阿托伐他丁钙片（立普妥）20mgqdpo（2014.5.5-2014.5.11）4.对症（抗心绞痛）盐酸曲美他嗪片（万爽力）20mgtidpo（2014.5.5-2014.5.11）以上临床用药，选药合理，用药（给药剂量、给药次数、给药途径）宜合理。临床药学服务要点：1.对患者及家属进行适宜的用药教育，告知各治疗药物（尤其是口服药物，如拜阿司匹林、波立维、立普妥）的用药目的、用法用量、用药注意事项，以提高患者用药依从性。2.关注临床药物治疗方案的合理性。3.关注静脉给药（如苏安、克林澳）的输注速度、溶媒配伍以及是否发生不良反应。4.进行认真、适当的出院用药教育。临床带教老师评语药学带教老师评语5