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2011级护理学1班第二组（一）心力衰竭——简介1、心力衰竭是一组临床上极为常见的心血管综合征，冠心病引起的心肌功能不全、高血压、心律失常、瓣膜异常、甲亢都可引起心力衰竭。其临床表现反映了一种基本的异常：心肌收缩力减弱，心输出量不能满足身体的需要。不同程度的心衰，即便是最轻的一种也是严重的健康问题，必须予以治疗。心力衰竭可分急性心力衰竭和慢性心力衰竭。2、急性心力衰竭，最常见的是急性左心衰竭所引起的急性肺水肿。3、慢性心力衰竭的临床表现与侧心室或心房受累有密切关系。左心衰竭的临床特点主要是由于左心房和（或）右心室衰竭引起肺瘀血、肺水肿；而右心衰竭的临床特点是由于右心房和（或）右心室衰竭引起体循环静脉瘀血和水钠潴留。在发生左心衰竭后，右心也常相继发生功能损害，最终导致全心衰竭。出现右心衰竭时，左心衰竭症状可有所减轻（二）心力衰竭——临床分型1、按心力衰竭发展的速度可分为急性和慢性两种，以慢性居多。急性者以左心衰竭较常见，主要表现为急性肺水肿。2、根据心力衰竭发生的部位可分为左心、右心和全心衰竭。左心衰竭的特征是肺循环淤血；右心衰竭以体循环淤血为主要表现。3、收缩性或舒张性心力衰竭因心脏收缩功能障碍致收缩期排空能力减弱而引起的心力衰竭为收缩性心力衰竭。临床特点是心腔扩大、收缩末期容积增大和射血分数降低。绝大多数心力衰竭有收缩功能障碍。充血性心力衰竭时舒张功能异常的重要性，近年来日益受到重视。4、按症状的有无可分为无症状性(asymptomatic)心力衰竭和充血性心力衰竭。无症状性心力衰竭是指左室已有功能不全，射血分数降至正常以下(＜50％)而尚无心力衰竭症状的这一阶段。可历时数月到数年。业已证实，这一阶段已有神经内分泌的激活。（三）心功能的判定和分级心脏功能分级对劳动力鉴定及治疗均有一定的指导意义1、NYHA分级法：1964年纽约心脏学会（NYHA）根据诱发心力衰竭症状（疲乏、心悸、气短或心绞痛）所需的活动量将心功能分为l－4级这一标准在临床上至今仍广泛应用。其分级方法为：心功能一级（心功能代偿期）无症状体力活动不受限制。心功能二级（一度心功能不全）较重体力活动则有症状体力活动稍受限制。心功能三级（二度心功能不全）轻微体力活动即有明显症状休息后稍减轻，体力活动大受限制。心功能四级（三度心功能不全）即使在安静休息状态下亦有明显症状体力活动完全受限。2、1994年美国心脏学会对NYHA的标准进行了补充即在原1-4级心功能中，根据心电图、心血管造影等客观检查结果将每级心功能划分为AB、C、D四个亚级如果客观检查无异常为A级，较轻异常为B级，中度异常为C级重度异常为D级。然而必需认识到此种分级主观性强，仅仅反映血流动力学的症状变化不适用于单纯舒张性心力衰竭和右心衰竭案例许某，男，76岁，诊断为“扩张型心肌病、心力衰竭”，长期口服美托洛尔、华法林、呋塞米、胺碘酮、培哚普利等治疗。3周前无明显诱因出现胸闷、气喘加重，右侧高枕卧位入睡，伴咳嗽、咳白痰、痰量较多。纳差、腹胀，近期体重增加明显。既往有高血压病史10年余，血压控制制良好。有吸烟史20余年，每天1包，已戒2年。身体评估：脉搏70次/分，血压105/60mmHg,神志清，精神差，查体基本合作。口唇发绀，双侧及静脉怒张，双肺呼吸音减弱且又下肺较明显，双肺底可闻及细湿啰音。心率88次/分，侓不齐，第一心有强弱不等。腹部膨胀，移动性浊音（+），肠鸣音正常。双下肢凹陷性水肿明显，四肢末梢温度低。心电图：心房颤动。问题（1）如何判断该病人心衰的严重程度？（2）病人是左心衰竭、右心衰竭还是全心衰竭？（3）病人如何进一步做好护理评估？（4）病人目前最主要的护理诊断/问题有哪些？应采取哪些主要的护理措施?问题1：如何判断该病人心衰的严重程度`答：该病人的心衰程度为C期。该病人3周前出现胸闷，气喘加重，右侧高枕卧位入睡同时伴有咳嗽，咳白痰，加之，病人双侧颈静脉怒张，双肺底可闻湿罗音，可知，病人已有器质性心脏病变，除此之外，由题意可知，病人的脉率，血压，心率虽都在正常范围，但从病人的身体评估和表现可知病人已有了心衰的症状。问题2：病人是左心衰竭、右心衰竭还是全心衰竭答：病人是全心衰竭。根据病人先前出现胸闷、气喘加重右侧高枕卧位入睡，这是左心衰竭的最主要症状。且患者咳嗽，咳白痰，也是左心衰竭的症状。另外患者口唇发绀，双侧静脉怒张（右心衰的主要体征），双肺呼吸音减弱且右下肺明显，双肺底可闻及细湿啰音，腹部膨隆。最后双下肢凹陷性水肿明显。左心衰和右心衰因为部位不同，所表现出来的症状有很大区别，患者是左心衰和右心衰同时存在叫做全心衰竭。呼吸困难是左心衰的最主要症状左心出现衰竭后左心室无法将在肺内进行了氧和二氧化碳交换的动脉血及时输送到身体各组织器官，导致血液瘀滞在肺脏的血管内，造成肺循环瘀血。左心衰患者的呼吸困难表现为：劳力性呼吸困难即活动后出现呼吸急促；端坐呼吸即平卧时呼吸困难，必须采取高枕、半卧，甚至坐位才能解除或减轻呼吸困难的症状；阵发性夜间呼吸困难即熟睡后由于憋闷气急突然惊醒，被迫坐起，部分人坐起一段时间以后症状可以缓解能继续入睡，严重者则持续发作，还伴有咳嗽、哮鸣性呼吸音或泡沫样痰。右心衰引发多器官功能障碍右心衰竭以后，右侧心肌收缩和舒张能力下降，进入右心房和右心室的血液减少，致使血液滞留于身体各组织器官，导致各组织器官出现功能障碍和异常。右心衰判断依据（一）上腹胀满：右心衰竭早期症状，伴食欲不振、恶心、呕吐、上腹胀痛。（二）颈静脉怒张：右心衰竭的明显征象。（三）水肿：心衰性水肿多先见于下肢，呈凹陷性水肿，重者可波及全身，多于傍晚出现或加重，休息一夜后可减轻或消失。（四）紫绀：右心衰竭者多有不同程度的紫绀。（五）神经系统症状：可有神经过敏，失眠，嗜睡等症状。患者为全心衰竭，患者胸闷气喘，取右侧高枕卧位，且咳嗽咯白色痰液双飞呼吸音减弱为左心衰竭的症状。患者出现双侧颈静脉怒张，口唇发绀。双下肢凹陷性水肿，四肢末梢温度低，体重减轻食欲不振为右心衰竭的症状。该患者左右心力衰竭的症状同事存在即为全心衰竭。问题3：应该如何进一步做好护理评估答：1.基础护理(1)休息与活动：心肌病病人限制体力活动甚为重要，可使心率减慢，减轻心脏负荷，增加心肌收缩力，改善心功能。有心衰症状者应绝对卧床休息，以减轻心脏负荷，从而改善心功能，注意照顾其饮食起居。当心力衰竭控制后仍应限制活动量，促使扩大的心脏得到恢复。(2)饮食：给予低脂、高蛋白、高维生素的清淡易消化饮食，以促进心肌代谢，增加机体抵抗力。避免刺激性食物。每餐不宜过饱，以免增加心脏负荷及心肌耗氧量。心衰时低盐饮食，限制水分摄人。对心功能不全者应予低盐饮食，每日摄盐量2~3g。对不易接受者可选用无盐酱油及食盐代用品，同时耐心向病人解释饮食的重要性，以取得病人配合。(3)保持大便通畅：多食新鲜蔬菜和水果、少量多餐及增加粗纤维食物，必要时给予缓泻剂，嘱病人勿用力排便，以免加重心力衰竭或引起心脏骤停及脑血管意外等。（4）吸氧：给予氧气吸人，根据缺氧的程度调节流量。2．病情观察1、密切观察病人的生命体征，必要时进行心电监护。观察有无乏力、颈静脉怒张、肝脏肿大水肿等心力衰竭表现；及时发现心律失常的先兆，防止发生猝死。准确记录出入水量，定期测体重。心脏附壁血栓脱落则致动脉栓塞，需随时观察有无偏瘫、失语、血尿、胸痛、咯血等症状，以便及时处理。肥厚型心肌病应注意晕厥发生。本病猝死机会多，应备好抢救用物和药品，以及电复律等急救措施。2、．用药护理遵医嘱用药，以控制心衰为主，同时给予改善心肌代谢药物，观察疗效及副用，严格控制输液速度。扩张型心肌病用洋地黄者因其耐受性差，故尤应警惕发生中毒。3、心理护理调整情绪，促进身心休息。心肌病病人由于长期的疾病折磨及心力衰竭的反复出现常使病人焦虑、抑郁、甚至绝望，不良情绪使交感神经兴奋，心肌耗氧增加，护理人员应多与病人交谈，耐心解释病情，安慰鼓励病人，加强心理支持。5评估患者的临床症状和体征：案例中患者精神差，口唇发绀，双侧颈静脉怒张，心率88次/分，脉搏70次/分，血压105/60mmHg，腹部膨胀，移动性浊音，双下肢凹陷性水肿明显，四肢末梢温度低。6肺部评估：双肺呼吸音减弱且以右下肺较为明显，双肺底可闻及细湿啰音。7心理状况的评估：了解病人是否有焦虑不安、失望、恐惧等心理状态。8实验室以及其他实验室检查：重点了解胸部X线检查、超声心动图、BNP等，以判断有无心力衰竭及严重程度。9查看血常规、电解质、肝肾功能、血气分析结果。问题4：病人目前主要的护理诊断/问题有哪些？应采取哪些主要护理措施答：病人目前主要的护理诊断/问题1、气体交换受损与肺瘀血有关2、活动无耐力与心排出量下降有关3、体液过多与体循环瘀血、水钠潴留及肾血流量减少有关4、焦虑与病程长、病情反复及担心预后有关5、知识缺乏缺乏控制诱发因素、预防心衰发作的知识和治疗缺少了解6、心输出量减少与心脏负荷增加有关7、营养失调低于机体需要量，与获得食物困难或无能力获得食物有关8、潜在并发症洋地黄中毒、电解质紊乱应采取的护理措施气体交换受损：1.休息：卧床休息，减轻心脏负荷2.体位：半卧位，端坐位，双腿下垂减少回心血量3.氧疗：保持SPO2在95%~98%4.心理护理5.输液护理:输液速度20~30滴/分钟，24h输液量在1500ml以内6.病情监测活动无耐力：1.制定个体化的活动计划2.活动过程中监测：若病人活动过程中有呼吸困难、胸痛、头晕、疲劳、大汗，面色苍白、低血压等情况应停止活动体液过多：1.休息与体位2.饮食护理：低盐易消化饮食，食盐摄入量少于5g/d,低蛋白血症可静脉补充清蛋白3.用药护理：遵医嘱正确使用利尿剂，注意不良反应的观察和预防。4.病情监测：每天测体重，控制24h液体入量。焦虑1、为病人制定可行的活动计划。但应明确，护士为病人提供的活动内容目的只是一种达到治疗方案的方法，是评价病人情绪改善的尺度。所以，要求有严重焦虑的病人去完成护理所制定的活动内容有时是困难的。2、为病人安排的活动内容，原则上要简单、轻松、有趣味性。注意一定要考虑病人的兴趣爱好和病人的焦虑程度，不可千篇一律。3、使病人能接受活动无耐力的症状.主要是告诉病人即使增加少量的活动也可以改善精神状态和恢复自信，有利于减轻焦虑症状。4、帮助病人逐步先完成短期活动目标，再制定下一步的活动内容.目标的指定一定要逐步进行，不可操之过急。5、每日评估病人的活动情况。包括活动量和活动持续的时间。同时对有进步的病人及时给予口头或物质的奖励。知识缺乏①选择合适宣教方式，使病人及其家属了解下列知识：慢性心力衰竭的原因、治疗、病程。②慢性心力衰竭的诱因：感染、过度体力活动、情绪激动、饮食不当、用力排便、用药不当等。③慢性心力衰竭常见症状：呼吸困难、水肿、疲惫无力、上腹饱胀、食欲不振或恶心、呕吐，如果出现上述症状应就医。④饮食指导：进食高蛋白、低盐低脂、易消化食物，少量多餐，避免过饱。禁食刺激性食物，禁烟酒。⑤活动指导：逐步增加活动量，避免劳累，以活动时不出现心慌、气促为度。⑥预防感冒，注意保暖，避免情绪激动。⑦宣教常用药物名称、剂量、用法、作用、副作用。心输出量减少①严密观察病人心律、心率、体温、血压、脉压差、心电图改变。②观察病人末梢循环、肢体温度、血氧饱和度改变。③按医嘱严格控制输液量，其速度一般不超过30滴/min，并限制水、钠摄人。④准确记录24h出入水量，维持水、电解质平衡。⑤观察药物疗效与毒副作用，如利尿药可引起水、电解质平衡紊乱；强心剂可引起洋地黄中毒；扩血管药可引起血压下降等。营养失调1、提供可口的、不油腻的、高营养的、易于咀嚼的食物，如鱼、蛋。注意少量多餐，当病人感到恶心、呕吐时，暂停进食。2、指导病人进食易消化的优质蛋白，新鲜水果蔬菜，以补充维生素类；3、加强口腔护理，保持口腔湿润，清洁，以增进食欲；4、遵医嘱给予静滴肠道外营养，如脂肪乳、氨基酸等潜在并发症:洋地黄中毒1预防洋地黄中毒2.观察洋地黄中毒表现3洋地黄中毒处理