心功能病例讨论

临床心电图病例讨论临床、研究生心律失常学习小组2014-07-16（周三）15:00心肌梗死并房室阻滞、左束支阻滞病例摘要患者，胡连良，男，73岁，04337558（2014.06.30）主诉：胸痛3年，胸闷、气短10天，加重2小时。现病史：患者3年前无明显诱因出现胸痛，呈压榨性，持续不缓解，就诊于当地医院，诊断为“冠心病急性心肌梗死”。行急诊PCI术植入支架两枚（具体位置不详），近10天胸闷、气短反复发作，2小时前上述症状加重，不能平卧。既往史：高血压病10余年，糖尿病10余年，吸烟史2年。入院查体：P41次/分，BP161/54mmHg，端坐位，双肺呼吸音粗，可闻及少许湿罗音，心界扩大，心尖搏动位于第5肋间外侧0.5cm，心率41次/分，律齐，心音低钝，双下肢浮肿。辅助检查：ECG：（1）入院心电图见图1（2）入院第2天应用异丙肾，症状较前缓解，见图2、3心脏彩超：LA51mm，RV15mm，LVDD63mm，EF47%，提示：1、左心房、室增大2、前室间隔、左室前壁心肌运动减弱，左室心尖部圆隆，运动减弱3、中度肺动脉高压4、左室整体收缩及舒张功能减低。生化检查：TnI0.25ng/ml，BNP1995pg/ml。初步诊断：1、冠心病急性冠脉综合征陈旧心肌梗死PCI术后心功能III级（NYHA分级）心律失常-二度房室传导阻滞2、高血压病3级（极高危组）3、2型糖尿病图1入院时心电图（2014-06-3016：51）讨论问题：1.描述心电图特征，结合临床作出心电图诊断。2.结合左束支阻滞心室除极顺序的改变，说明QRS各部分对应的心室除极部位。3左束支阻滞时能否用常规坏死性Q波标准分析坏死部位？应如何分析？4本例QRS有不符合典型LBBB的心电图表现，结合临床如何分析临床意义。ⅠⅠaVLaVLV6V5V6V5图2应用异丙肾（2014-7-101：18）讨论问题：1.描述心电图特征，结合图1和临床作出心电图诊断。2.图1QRS呈LBBB，为什么图2呈RBBB？图2如为逸搏起源如何？3.完全房室分离常见有几种类型，本例为什么不能诊断三度AVB？图3（2014-7-101：19）讨论问题：1.比较图3和图2有哪些不同，并说明原因。2.急性心肌梗死并左束支阻滞有何临床意义？3.在左束支阻滞时心电图如何诊断急性心肌梗死（指南标准）？在心电图分析中，注意下列3点，有助于二者并存的诊断1.AMI特征性ST-T改变（有助早期诊断）(1)特征：ST-T段抬高出现与梗死部位有关（区域性），与QRS主波方向无关；如发生在LBBB引起继发性ST-T段抬高的导联（V1、V2）则ST抬高程度更明显，形态变为凸向上或弓背。(2)标准：QRS主波向上导联ST抬高≥0.1MV;QRS主波向下导联ST抬高≥0.5MV或ST段下移≥0.1MV。(3)演变：有动态改变符合心肌梗死后ST-T演变规律。2、LBBB不典型QRS特殊改变掌握LBBB心室除极顺序改变和QRS各向量产生机制，有助于理解不同部位心肌梗死引起LBBB的QRS波群不同特殊性改变。(1)LBBB并间隔部心肌梗死:右下室间隔梗死并左束支阻滞时,室间隔右下1/3部除极产生指向左后的向量(Ia)消失，右心室除极产生指向右前的向量(Ib)加大，在I,avL,v5,v6导联产生q波，右胸导联(v1v2)出现r波(原无r波者)或原有r波增大(见图2A);穿壁性间隔梗死并左束支阻滞时，初始右前的向量增加(Ia向量消失)，左后的向量(第2向量)减少，心电图表现I,avL,v5,v6导联出现q波伴v5,v6导联R波第一峰减低（见图2B)；(2)LBBB并前壁心肌梗死:V2-4导联S波升支上出现宽达50ms的切迹即Cabrera征（见图3A）,I,Avl,v5,v6导联R波升支上出现宽达50ms的切迹即Chapman征(见图3B)；(3)LBBB并前侧壁心肌梗死:前侧壁心肌梗死时左室游离壁产生指向左后的向量(第3向量)减少，v5,v6导联R波降低伴有S波出现(呈RS/rS型)或呈短小的M或W型综合征(图2C，除外右室肥大“肺气肿”顺钟向转位等)；(4)LBBB并广泛前壁心肌梗死:广泛前壁心肌梗死时初始向量(Ia)、室间隔除极向量(第2向量)以及左室游离壁除极向量(第3向量)均减少，心电图除V1导联外大多数胸导(特别是V4-6导联)呈有明显切迹的QS型和/或QRS波群电压低于肢体导联（图2D)；(5)LBBB并下壁心肌梗死:LBBB时一般不影响下壁的除极向量，合并下壁心肌梗死时，心电图同时表现两者的特点.QRS波群表现多样，改变主要见于II、III、aVF导联:QRS波群电压明显减低(II、III、aVF导联均0.5mv)伴有q波出现或终末出现有切迹的s波，II、III、aVF导联出现Q波。3、诊断中应注意的问题(1)结合临床：伴随临床新出现的改变可提示诊断。(2)心肌标记物：伴有肌钙蛋白或CK-MB的增高可确诊AMI。(3)动态观察：ST-T有动态变化或演变有助心肌缺血/梗死诊断（图1A、B）。完全房室分离可见于三种情况：1、干扰性房室分离：干扰性房室分离是由于心室提早激动，使本能顺传的P波因遇到提早激动产生的生理不应期而不能顺传引起的房室分离。心电图特点为房室分离，心室率＞心房率。2、阻滞并干扰致房室分离：阻滞并干扰致房室分离是指在一度或二度房室传导阻滞的基础上，合并干扰而引起的完全性和不完全性房室分离。①心室率＞心房率符合干扰性房室分离，应注意寻找阻滞的证据：A.完全性房室分离中出现在T波结束后的P波仍不能顺传心室；B.不完全性房室分离中在T波结束后顺传的PR间期延长；C.房室分离前后心电图有一度或二度房室传导阻滞的表现。②心房率＞心室率，且心室为逸搏心率，符合三度房室传导阻滞，应注意识别干扰的可能：A.逸搏间期＜2倍PP间期，存在干扰的可能；B.在房室分离前后有2：1房室传导阻滞（病情无变化），应考虑为二度房室传导阻滞并干扰引起的房室分离。3、三度房室传导阻滞：三度房室传导阻滞是指房室传导系统某部位有效不应期极度延长（大于逸搏周期），心房率＞心室率。心电图特征及心电图诊断窦性心律;A=79次/分,V=52次/分;QRS时限:0.17s;QT间期:0.65s;心电轴-75。;P波：规律出现,II（+）,aVR（-）,形态、时限、电压均正常,P与QRS无相关性；QRS波群：RR间期相等并小于2PP，V1-2呈rsR，型,V3呈R型,V4呈RS型,V5-6呈rS型;ST-T：STv1-5水平下移0.05-0.2mv;Tv1-4倒置；图中可见提前出现的与窦P不同的P，波，其后无QRS波群，代偿间歇不完全；诊断：1、窦性心律;2、心电轴显著左偏;3、房早未下传;4、加速性室性逸搏心律;5、高度房室传导阻滞（2：1房室阻滞合并干扰）。左束支阻滞心室除极示意图及QRS波型的形成Ⅰ向量Ⅱ向量Ⅲ向量Ⅳ向量Ia室间隔右下1/3室间隔左下左室间隔中上1/3慢左室游离壁（0.08秒后）Ib右室游离壁左下前左后左后上左后上ⅣⅢⅡⅠaⅠbV1、2ⅠⅡⅢⅣⅡⅠⅢⅣV5、6Ⅰ急性前壁心肌梗死合并完全左束支传导阻滞V3、V4导联S波升支出现切迹，V4、V5导联ST段呈弓背向上型抬高0.15~0.30mV，V4~V6导联T波呈对称样倒置。图3BCabrara征图3AChapman征图2正常心室除极心室首先从室间隔左侧中1/3处自左向右开始除极，产生指向右前的向量。急性心肌梗死并左束支阻滞有何临床意义？新AMI诊断标准中明确将“新出现的LBBB”与“新出现的ＳＴ－Ｔ改变”并列为“心肌缺血表现”;提示梗死相关血管为多支病变,心肌梗死面积大;易并发心衰心源性休克与恶性室性心律失常，死亡率高!在左束支阻滞时心电图如何诊断急性心肌梗死（指南标准）？(１)急性损伤性ST段改变特点（有助早期诊断）（2）不典型的QRS改变（进入急性期-陈旧期改变）1.ST-T改变（有助早期诊断）（1）特征（2）标准Sgarbossa标准；Smith标准；心肌缺血/梗死ECG新理念；（3）演变（1）特征1.ST段抬高出现与梗死部位有关（区域性），与QRS主波方向无关；2.如发生在LBBB引起继发性ST段抬高的导联（V1、V2）则ST抬高程度更明显，形态可由凹面向上型变为凸面向上或弓背型；(2)Sgarbossa标准1996年Sgarbossa等通过在GUSTO-I试验中对131例急性心肌梗死合并左束支阻滞患者的研究,提出了左束支背景下诊断急性心肌梗死的3个独立的心电图诊断标准：QRS主波↑：ST段↑≥0.1mv（5分）QRS主波↓：ST段↓≥0.1mv（3分）ST段↑≥0.5mv（2分）Sgarbossa评分≥３分，特异性96％，阳性预测值88％;Sgarbossa评分为２分时，提示中高度急性心梗，需其他证据证实(结合临床、动态变化、心肌标志物)Smith标准基于血管造影的研究资料（前降支闭塞13例，对照组225例），Smith等提出LBBB合并前降支闭塞的诊断标准：①ST段抬高程度与S波深度呈正比；②ST段抬高幅度与S波振幅比例≥0.25（V1-V4导联中任一导联）。诊断LBBB合并AMI的特异性97%，敏感性92%。心肌缺血/梗死ECG新理念（2009AHA/ACCF/HRS科学声明）LBBB并AMI的ST段标准QRS主波↑：ST段↑≥0.1mvQRS主波↓：ST段↓≥0.1mv（V1-V3）ST段↑≥0.5mv同向性改变特异性高敏感性低死亡率高非同向性均低（结合临床、动态变化、心肌标志物）上述AHA/ACCF/HRS建议标准国家学会正在组织学习和应用（3）演变ST段有动态改变，且符合心肌梗死后ST-T演变规律。(单纯LBBB者ST-T无动态变化)ABA.发作胸痛前描记，为无并发症的左束支阻滞B.发作胸痛10小时描记，V1～4导联ST段明显抬高，提示合并急性心肌梗死（1）V1导联初始r波增大，Ⅰ、aVL、V5、V6导联出现q波，提示右下间隔心肌梗死；如同时伴RV5~RV6第一峰电压降低、变形，提示穿壁性间隔梗死；（2）V2~V4导联S波升支上出现宽达0.05s的切迹（Cabrara征）；Ⅰ、aVL、V5、V6导联R波升支出现切迹（Chapman征）均提示前壁心肌梗死；2.不典型QRS改变（3）V5、V6导联R波降低伴有S波出现(呈RS、rS型)或呈短小的M或W型综合征，提示前侧壁心梗；（4）除V1导联外大多数胸导(特别是V4-V6导联)呈有明显切迹的QS型和/或QRS波群电压明显降低(低于肢体导联)，提示广泛前壁心梗；（5）Ⅱ、Ⅲ、aVF导联QRS电压明显降低，出现起始q波或终末S波；LBBB的M形波形的切迹明显，即RSR’中S波变深，应想到下壁心肌梗死；下壁心肌梗死合并左束支阻滞额面导联表现QRS振幅明显减小，都没有超过6mmⅡ、AVF深而显著的切迹或S波Ⅲ导联深而宽的病理性Q波，后继终末R波1.定左右主要根据V1、V5QRS波群主波方向:(1)起源于左心室,V1主波向上,V5主波向下;(2)起源于右心室,V1主波向下,V5主波向上;(3)起源于左束支,QRS波群呈右束支传导阻滞型;(4)起源于右束支,QRS波群呈左束支传导阻滞型。2.定上(房室瓣部)下(心尖部)主要根据Ⅱ、Ⅲ、aVFQRS波群主波方向:(1)起源于上部,主波向上;(2)起源于下部,主波向下。3.定前后主要根据Ⅱ、Ⅲ、aVF的QRS波群起始40ms的电位正负:(1)起源于前部,电位为正;(1)起源于后部,电位为负。