心律失常(第一节至第三节).

第三章心律失常（第一节至第三节）心脏的传导系统第一节概述窦房结窦房结:是心脏正常窦性心律的起搏（称窦性心律）。位置:上腔静脉入口与右心房后壁的交界处。大小:长10-20mm，宽2-3mm。主要组成细胞:P细胞（起搏）、T细胞（移行）。血供:RCA占60%；LCX占40%。结间束：连接窦房结与房室结，分为前、中、后束。房室结位置：房间隔的右后下部，冠状窦开口前，三尖瓣附着部。大小：长7mm，宽4mm。组成：上部为移行区与心房肌接续。中部为致密部，肌纤维交织排列。下部纤维呈纵向行走，延续至希氏束。血供：通常来自RCA希氏束：为索状结构，长15mm，起自房室结前下缘，穿越中央纤维体后，行走于室间隔嵴上，然后分成左右束支。左束支：最长抵达室间隔左室面，使该区域成为心脏最早的激动部位。右束支：沿室间隔右侧面行进，至前乳头肌根部再分成许多小分支。心脏传导路径窦房结结间束房室结希氏束左、右束支心脏传导系统接受迷走与交感神经支配。心律失常的分类（一）冲动形成异常：1.窦性心律失常：窦速、窦缓、不齐、停搏2.异位心律失常：①被动性：逸搏与逸搏心律（房性、房室交界性、室性）②主动性：期前收缩（房性、房室交界性、室性）心动过速（房性、房室交界性、室性）扑动与颤动（心房与心室）（二）冲动传导异常：1.生理性：干扰与脱节2.病理性：①心脏传导系阻滞：窦房；房内；房室（1；2；3度）；束支②折返性心律：房室结、房室、心室内3.房室间传导途径异常：预激综合症心律失常是指心脏冲动频率、节律、起源部位、传导速度或激动次序的异常。心律失常发生机制窦房结、结间束、冠状窦口附近、房室结远端、希氏束-浦肯野系统及原来无自律细胞的心肌如心房、心室肌细胞等可在病理状态下出现异常自律性（如心肌缺血、药物、电解质紊乱、儿茶酚胺增多等）。触发活动：指心房、心室与希氏束-浦肯野组织在动作电位后产生除极活动，被称为后除极。（一）冲动形成异常：（二）冲动传导异常：折返是快速心律失常最常见的发生机制。传导异常包括：①心脏两个或多个部位的传导性与不应期各不相同，相互连接形成一个闭合环。②其中一条通道发生单向传导阻滞。③另一通道传导缓慢，使原先发生阻滞的通道有足够时间恢复兴奋性。④原先阻滞的通道再次激动，从而定义一次折返激动。冲动在环内反复循环，产生持续而快速的心律失常。（二）冲动传导异常：折返是快速心律失常最常见的发生机制。传导异常包括：①心脏两个或多个部位的传导性与不应期各不相同，相互连接形成一个闭合环。②其中一条通道发生单向传导阻滞。③另一通道传导缓慢，使原先发生阻滞的通道有足够时间恢复兴奋性。④原先阻滞的通道再次激动，从而定义一次折返激动。冲动在环内反复循环，产生持续而快速的心律失常。折返心律失常的诊断1.病史：①.心律失常的存在及其类型；②.诱发因素；③.发作的频繁程度、起止方式；④.对患者造成的影响；⑤.对药物和非药物方法、体征、呼吸、活动等的反应。2.体格检查；3.心电图检查：12导；4.心脏holter；5.运动试验；6.食道心电图；7.心内电生理。食道或心内电生理检查：1.窦房结功能测定：①.窦房结恢复时间（SNRT）是以最后一个右房起搏波至第一个恢复心房波之间的时限（＜2000ms，如将此值减去起搏前窦性周期时限，称校正的窦房结恢复时间＜525ms）。②.窦房传导时间（SACT）通过对心房程序期前刺激模拟具有不完全代偿间歇后期前收缩进行测定和计算。正常＜147ms。2.房室与室内传导阻滞（测定房室结维持1:1传导的最高心房起搏频率，正常不小于130次/分）。食道或心内电生理检查：3.心动过速：①室上性或室性心动过速反复发作伴有明显症状，药物治疗效果欠佳者。②发作不频繁却难以明确诊断者。③鉴别室上性心动过速伴有室内差传抑或室速诊断有困难者④进行系列的电生理—药物试验以确定抗心律失常药物的疗效，评价这种非药物治疗方法的效果。⑤心内膜标测确定心动过速的起源部位，并同时进行导管消融。食道或心内电生理检查：4.不明原因晕厥：心脏性和非心脏性心律失常：1.病窦2.AVB3.心动过速5.可做心脏电生理标测及导航系统（Carto及EnSite）由于窦房结冲动发放频率的异常或窦性冲动向心房的传导受阻所致的心律失常。一、窦速：100次/分，生理：吸烟、饮酒、情绪激动病理：甲亢、贫血、休克、心衰二、窦缓：60次/分，生理：青年人、运动员、睡眠状态病理：出血、甲低、下壁心梗、药物三、窦停：无P波、无QRS、长的P-P间期与基本的窦性P-P间期无倍数关系（可出现逸搏心律），3秒可有晕厥四、窦房传导阻滞：共分三度。二度分为：莫氏I型：（文氏阻滞）表现为PP间期进行性缩短，直至出现一次长P-P间期，该长PP间期短于基本PP的2倍。莫氏II型：长PP间期为基本PP间期的整倍数。第二节窦性心律失常正常心电图正常心电图--窦性心律sinusrhythm窦性心动过速Sinustachycardia窦性心动过速Sinustachycardia窦性心动过缓（Sinusbradycardia）窦性心动过缓窦性心律不齐(Sinusarrhythmia)是由窦房结病变导致功能减退产生多种心律失常的系统表现。病因：常见心肌病、冠心病、心肌炎，亦见于结缔组织病、代谢或浸润性疾患。临床表现：轻重不一，可呈间歇发作性。心电图：①窦缓，＜50次/分；②窦停与窦房阻滞；③窦房阻滞与房室阻滞并存；④心动过缓与心动过速交替；⑤缓慢房颤、I°AVB等；⑥变时功能不全，表现为运动后心率提高不显著；⑦房室交界区性逸搏心律等。治疗：药物、起搏器病窦综合症窦性停搏伴交界区逸搏第三节房性心律失常房早：是指起源于窦房结以外心房的任何部位的心房激动临床表现：心悸、胸闷、停跳感。心电图：P波提前（与窦性P波形态不同），QRS通常正常，代偿间歇不完全。治疗：以治疗基础病为主。房性期前收缩（prematureatrialcomplex）房性期前收缩(Atrialprematuresystoles)房速：起源于心房且无需房室结参与维持的心动过速。病因：心梗、慢阻肺、洋地黄中毒、大量饮酒、手术瘢痕临床表现：心悸、胸闷、晕厥、（可呈短暂、间歇或持续）心电图：①心房率：150-200次/分；②P波形态与窦性者不同；③常出现Ⅱ°一型或者二型AVB，呈2:1传导；④P波之间的等电位线的存在（AF或Af消失）；⑤刺激迷走神经不能终止心动过速，反加重AVB；⑥发作开始时心率逐渐加速。治疗：①纠正离子紊乱、洋地黄中毒；②β受体阻滞剂：合贝爽等；③IA（奎尼丁）、IC（心律平）；Ⅲ类可达龙；射频消融。房速心房扑动：是介于房速和房颤之间的快速性心律失常。病因：风心病、冠心病、高心病、心肌病、肺栓塞、甲亢等临床表现：与心率快慢有关；栓塞心电图：①P波消失；锯齿状大F波（等电位线消失）；250-300次/分；②室率规则或不规则；③QRS波形态正常。治疗：药物治疗：β、CCB（维拉帕米、地尔硫卓）奎尼丁、心律平、可达龙；非药物治疗：电交律、食道调搏、射频消融；注意抗凝治疗。心房扑动心房扑动（atrialflutter）心房颤动心房颤动：是指规则有序的心房电活动丧失，代以快速、无序的颤动波。病因：心血管疾病、甲亢等分类：首诊房颤阵发性房颤：≤7天（通常≤48h）能自行终止持续性房颤：7天长期性房颤：≥1年永久性房颤：1年，不能终止或终止后又复发，无转复可能临床表现：心悸、心绞痛、心衰、各种栓塞；心音强弱不等，心律极不规则，脉搏短绌注：房颤患者心室律变规则应考虑可能是：①恢复窦性心律；②转变为房速或房扑；③发生交界区心动过速或室速，心率在30-60次/分以下慢而规则的可能为ⅢºAVB。心电图：①P波不见f波出现（350-600次/分）②心室率极不规则③QRS多数正常心房颤动心房颤动（atrialfibrillation）心房颤动治疗：1、抗凝：华法令（危险分层CHADS2评分：近期心衰1分，高血压1分，年龄75为1分，糖尿病1分，血栓栓塞史2分，≥2分者应用华法令，使凝血酶原时间国际标准化比值INR维持在2.0～3.0之间。2、转复并维持窦律药物：奎尼丁、普鲁卡因胺、普罗帕酮、可达龙；电转复3、抗制心室率：β、CCB、洋地黄4、起搏器置入：R-R间期5s或晕厥史病人房室交界区性心律失常1、房室交界区性期前收缩：逆行P波可位于QRS之前（PR间期0.12秒）之中，（RP间期0.20秒）QRS多正常，代偿间歇不完全。2、房室交界区性逸搏心律：潜在起搏点40-60次/分，心电表现在长于正常PP间期的间歇后出现一个正常的QRS波、P波消失或逆行P波位于QRS波之前或之后。3、非阵发性房室交界区性心动过速（心动过速发作与终止时心率逐渐变化，有别于陈发性心动过速）。交界性期前收缩（prematurejunctionalcomplex）与房室交界区相关的折返性心动过速最常见为房室结内折返性心动过速病因：通常无器质性心脏病临床表现：实发突止、长短不一、心悸胸闷、头晕、心电图：①心率150-250次/分节律规则；②QRS正常；③P波为逆行性（Ⅱ、Ⅲ、AvF倒置），P波与QRS波保持固定；④起始突然，通常由一个房性期前收缩触发，其下传的PR间期显著延长，随之引起心动过速发作。电生理检查：房室结双径路：①β（快）径路传导速度快而不应期长；②α（慢）径路传导速度慢而不应期短。正常时窦性冲动沿快径路下传，P-R间期正常；而适时的早搏慢径下传，快径逆传。阵发性室上性心动过速（paroxysmalsupraventriculartachycardia）阵发性室上性心动过速（paroxysmalsupraventriculartachycardia）与房室交界区相关的折返性心动过速治疗：急性发作期：刺激迷走神经：颈动脉窦按摩、Valsalva（屏气、用力呼气）、恶心。药物：腺苷、维拉帕米、地尔硫卓、β阻滞剂、洋地黄心律平、可达龙、升压药食道调搏。隐匿性旁道的房室折返性心动过速（预激综合症）病因：大多无器质性心脏病、先心病（三尖瓣下移畸形、二尖瓣脱垂）、心肌病等临床表现：心动过速、房颤等。心电图：①窦性心搏的PR间期短于0.12秒；②某些导联QRS波超过0.12秒，QRS波起始部分粗钝（delta波）、终末部分正常。③ST-T波呈继发性改变，与QRS波主波方向相反。A型：胸导QRS主波均向上（预激发生在左室或右室后底部）。B型：在V1导联QRS波主波向下，V5，V6导联向上，预激发生在右室前侧壁。治疗：药物：房颤并预激禁用洋地黄。射频消融为首选。预激综合征（pre-excitationsyndrome）预激综合征（pre-excitationsyndrome）