心律失常1.

心律失常CardiacArrhythmia心律失常教学目的：1：掌握常见心律失常的临床表现，诊疗原则。2：熟悉常见心律失常的心电图特征及诊断要点。本讲重点：常见心律失常的临床特征，诊断要点及治疗。难点：常见心律失常的心电图特征及原理。概述☆心律失常（cardiacarrhythmia）：指心律起源部位、心搏频率与节律以及冲动传导等任一项异常。☆冲动的起源☆心脏传导系统的解剖心律失常的病因☆心脏本身因素：冠心病，风心病，心肌梗塞☆非心脏因素：电解质紊乱，手术，麻醉药物洋地黄、奎尼丁，情绪激动吸烟、饮酒、浓茶、咖啡等各种心脏病都可引起心律失常。严重的器质性心脏病，心律失常发生率相对较高，常表现出严重的恶性心律失常；病情较轻的心脏病，心律失常发生率则较低，常表现为良性心律失常。心律失常的分类☆按病理生理分类冲动起源异常冲动传导异常☆临床心率变化分类快速性心律失常缓慢性心律失常冲动起源异常冲动传导异常☆生理性：干扰及房室分离☆病理性：窦房传导阻滞房内传导阻滞房室传导阻滞(I°IIºIIIº)、室内传导阻滞(左、右束支阻滞，分支阻滞)心律失常的发生机制1.冲动形成的异常①自律性机制②触发活动2.冲动的传导异常①传导障碍②折返激动心律失常的诊断1.病史2.体征3.ECG4.运动试验、Holter、心电监护、食管ECG等心律失常的诊断5.X－ray6.超声窦房结功能测定7.心脏电生理检查希氏束图心脏起博刺激术8.心室晚电位（lateventricularpotential）常见心律失常室内阻滞房室传导阻滞扑动颤动阵发性心动过速早搏病窦综合征窦房阻滞窦性停博窦性心律失常心律失常快速性心律失常病因病理——冲动异常、折返健康人：运动、情绪紧张、酒茶咖啡、异丙肾等发热、低血压、缺氧、甲亢、贫血各种器质性心脏病，预激综合征心衰“虚”、“瘀”、“热”心、脾、肝、肾本虚标实虚为气虚、阴虚，标为瘀血、热毒，益气养阴、清热凉血解毒快速性心律失常中医病因病机临床表现可无症状，也可有心悸或心跳暂停感。灌注不足：乏力、头晕、昏厥、胸闷，心绞痛、呼吸困难、心衰加重。室上性阵发性心动过速，突然发作，持续数秒，数小时或数日。体检时心律规则，第一心音强度一致心率150～250次/分检查ECG，动态ECG，运动实验B超，心内电生理、食道调搏等E4A，T3、T4、TSH必要相关检查心电图特征窦性心律☆什么是窦性心律：1.心率60～100次/分2.PI，PII,avF直立；PavR倒置3.P－R间期≥0.12”正常心电图早搏：分类早搏来源频度部位单源表现多源偶发频发房结室二联三联成对早搏：临床表现一般无症状，部分有漏搏，可引起心悸，乏力，心绞痛，呼吸困难，可有s1增强。房早交界早室早P波提前P'无、QRS前、QRS后无提前PP—R0.120.12无QRS波室上性型或宽大畸形室上性型或宽大畸形宽大畸形代偿间期不完全完全完全房早交界性早搏室早早搏：关于早搏的分类o级无室早Ⅰ级偶尔单个出现（1次/分或≦30次/h)Ⅱ级频发早搏（1次/分或30次/h）Ⅲ级多源性室早Ⅳ级A.反复、多发、成对B.室性阵发Ⅴ级RonT（T波峰前30mS为心室易颤期）窦速100-150次/分阵发性心动过速：病因窦性：正常生理现象、发热、激动等室上性：1.常见于无明显心脏病者，预激综合征。2.亦可见于器质性心脏病。室性：多为器质性心脏病，药物中毒，电解质紊乱。阵发性心动过速：临床表现室上性室性发作突发突发心率150-250次/分140-200次/分QRS0.10″（差传例外）0.12″ST-T继发性改变继发性改变心律绝对规则可整齐或相对不齐症状乏力，头晕严重，呼吸困难，休克阵发性心动过速：鉴别点室上性阵速伴差传与室速1.心动过速开始有无P波.2.房室分离（室速常见）.3.心室夺获和室性融合波提示室性心动过速.4.QRS形态：①0.14″②电轴左偏③V1单向或双向.5.对兴奋迷走神经的反应，室上速敏感，室速不敏感.室上速室速尖端扭转型室速扑动.颤动：☆房扑:250-350次/分☆房颤:350-600次/分☆阵发:时发时止☆慢性:持续不止达数月☆室扑:ventricularflutter☆室颤:ventricularfibrillation对血流动力学的影响等于心室停搏扑动.颤动：临床表现1.心室率快时有心悸，胸闷，恐慌。2.听诊有三个不一致。3.易引起血栓脱落——栓塞。房扑房颤P波消失，F波取代消失，f波取代房率250-350350-600R-R传导2:1-4:1QRS间距不规则，电压高低不一室扑：规则宽大心室波，150-250次/分室颤：完全不规则的波，150-500次/分扑动.颤动：病因☆房性:最常见:风心，Ms其次:冠心病多见:高心病，甲心，缩窄性心包炎，洋地黄中毒。☆室性:临终前，急性心梗，严重低钾。房扑：房颤室扑室颤心律失常的治疗:首选次选其他房早APB维拉帕米，β阻断剂，洋地黄乙胺碘呋酮，奎尼丁，钾室早VPB利多卡因，慢心律安他心，普罗帕酮，乙胺碘呋酮，奎尼丁室上速PSVT新斯的明，维拉帕米，洋地黄，β阻断剂乙胺碘呋酮普罗帕酮刺激迷走神经、颈A窦，压眼球一侧室速PVT利多卡因，慢心律、普鲁卡因酰胺乙胺碘呋酮，苯妥英钠心律失常的治疗:各类心律失常的治疗首选次选其他房扑AF洋地黄异博定，乙胺碘呋酮，β阻断剂房颤Af洋地黄，奎尼丁，β阻断剂，异博定乙胺碘呋酮室扑VF室颤Vf心脏按压、人工呼吸肾上腺素利多卡因电除颤起博心律失常的治疗:各类心律失常的治疗药物副作用利多卡因眩晕，感觉异常，意识模糊，谵妄，昏迷；心脏方面：少数引起窦房结抑制，室内传导阻滞。美西律恶心，呕吐，运动失调，震颤，步态障碍，皮疹；心脏方面：低血压，心动过缓，心律失常加重。胺碘酮肺纤维化，转胺酶升高，角膜色素沉着，甲亢和甲状腺功能减退，发生尖端扭转行室速普罗帕酮窦房结抑制，房室阻滞，加重心力衰竭普萘诺尔低血压，心动过缓，充血性心力衰竭，心绞痛患者突然撤药引起症状加重，心律失常维拉帕米低血压，心动过缓，房室阻滞，禁用于：严重心力衰竭，二，三度房室阻滞心律失常的治疗:联合用药☆顽固房颤：洋地黄+维拉帕米or胺碘酮＋β阻滞剂☆顽固室早：慢心律+β阻滞剂乙胺碘呋酮+慢心律☆顽固室速：利多卡因+溴苄胺乙胺碘呋酮+洋地黄☆禁用：β阻滞剂＋维拉帕米房颤的治疗:.急性心房颤动☆治疗目的：最初的目的为减慢快速心室率洋地黄、β阻剂或钙通道阻滞剂＊心衰、底血压禁用β阻剂及维拉帕米预激伴房颤禁用洋地黄及β阻剂☆药物复律：ⅠA（奎尼丁）、ⅠC（普罗帕酮）、Ⅲ类（乙胺碘呋酮）☆电复律房颤的治疗:.慢性心房颤动☆阵发性：急性发作处理如上述☆持续性：减慢心房率+注意血栓栓塞的预防复律治疗：复律前3周华法令，复律后继续治疗3-4周，注意凝血酶原国际标准化比值（INR）维持2.0-3.0复律药物：普鲁帕酮索他洛尔乙胺碘呋酮☆永久性房颤：控制过快的心室率：地高辛、β阻剂、钙拮抗剂电复律缓慢性心律失常窦性心动过缓、窦性停搏、窦房阻滞、病态窦房结综合征、房室传导阻滞主要病机：心肾阳虚、心气虚弱、气虚血滞温阳散寒、益气养心活血：如阳和汤窦性心律失常窦缓（sinusbradycardia）窦性心律不齐（sinusarryhthmia）心率60次/分P－P间距之差0.12”P波同左同左P－R同左同左病因老年、睡眠、颅高压，高钾、甲低、药物、冠心病、心肌病、病态窦常与呼吸周期有关缓慢性心律失常病因1.窦性心动过缓健康人、运动员、老年人和睡眠时；器质性心脏病；颅内压力增加、血钾过高、甲减、低温；以及应用洋地黄、β受体阻滞剂、利血平、甲基多巴等2.病窦综合征器质性心脏病影响了窦房结疾病；手术损伤窦房结、应用洋地黄，奎尼丁等药物及高钾血症等。3.房室传导阻滞有心肌炎、急性下壁及前壁心肌梗死、原因不明的希-浦系统纤维化、慢性冠心病、心脏外科手术损伤、先天畸形、高血钾、洋地黄类药物，以及缺氧、迷走神经功能亢进等因素。临床表现心率不低于50次/分，不引起症状，不需治疗心率低于每分钟40次/分，常引起心绞痛、心功能不全或中枢神经系统功能障碍窦缓窦性停博（sinusarrest）☆病因：1、窦房结功能低下2、药物（洋地黄，奎尼丁等）3、迷走张力☆表现：1、长p－p与窦p－p之间无倍数关系2、可出现逸搏或逸搏心律3、头晕，昏厥Adams－stokes征窦性停搏窦房阻滞（sinusatrialblock）☆窦房结产生冲动：部分或全部不能到达心房，引起心房和心室停博。☆病因：心梗，心肌炎，冠心病，心肌病，药物（洋地黄，奎尼丁），电解质紊乱（高钾）☆表现：只有II度才能在ECG表现1.长p－p是窦性p－p的倍数，或出现文氏现象2.P－P进行性缩短，直至出现长pp间期（该pp间期短于基本pp间期2倍）3.约2/3的病人伴有快速心律失常4.头昏，晕厥窦房传导阻滞莫氏I型：PP间期进行性缩短，直至出现一次长PP间期莫氏II型：长PP间期为基本PP间期的整倍数，可出现逸搏病态窦房结综合征：☆概念：由窦房结或周围组织的器质性病变导致功能障碍，从而产生多种心律失常和多种症状的综合病征。☆特征：心动过缓，合并快速心律失常反复发作，称心动过缓－心动过速综合征（bradycardia－tachycardiasyndrome）概念和特征☆特发性☆器质性心脏病☆药物☆电解质紊乱☆手术损伤病因病态窦房结综合征：病窦综合征：☆病程缓慢(5～10年),脏器供血不足为主要表现，头昏,乏力失眠，记忆力下降，严重者致Adams－Stokes综合征☆ECG：严重窦缓，窦性停博，窦房阻滞，慢－快综合征，慢房颤在电复律后不能恢复窦性心律,持久，慢性房室交界区逸博心律.表现病窦综合征：☆Atropine试验1－2mgiv检查☆窦房结功能测定☆心房调博试验☆HOTER注前：ECG注后：1，2，3，4，5，10，15，20观察ECG：HR90次/分—为阴性HR90次/分—为阳性,出现交界区逸博心律为阳性。Atropine试验食道调博☆窦房结恢复时间≥2秒（或校正后窦房结恢复时间450ms）☆窦房结传导时间120ms均为正常固有心率☆心脏固有心率：心得安5mg+Atropine2mgiv☆注射后：3，5，10，30分钟分别测心率最高值称为固有心率☆正常平均:101±11次/分,病窦多为≤81次/分病窦综合征：☆禁用减慢心率药物☆心率缓慢者用阿托品，异丙肾上腺素☆症状严重者人工心脏起博器治疗病窦综合征：病窦综合征：房室传导阻滞：☆阻滞部位：心房，房室结，希氏束，左右束支☆病因：迷走↑，冠心病，高血压，心肌疾病，瓣膜病，先心病，药物。☆表现：第一度：S1↓，P-R延长。第二度：心搏脱漏，S1强弱不一。第三度：节律点高—室率快，40-60次/分，节律点低—室率慢，40以下易导致Adams—stoke综合征房室传导阻滞：房室传导阻滞：二度I型PR间期进行性延长，直至一个P波不能下传心室，相邻的RR间期进行性缩短包含受阻P波在内的RR间期小于正常的2倍常见比例为3：2或5：4房室传导阻滞：二度II型,PR间期恒定不变房室传导阻滞：三度，完全性房室传导阻滞，心房和心室活动互不相关心房率快于心室率，心室起搏点在阻滞部位下方。室内阻滞：☆病因：心脏损害，极少数可见于非心脏损害，如CRBBB。☆表现：CRBBB—S1，S2宽分裂CLBBB—S1，S2逆分裂ECG:P-R缩短，QRS0.11″,△波，继发性ST-T改变。A型：V1-V6主波向上B型：V1主波向下，V6主波向上完全性左束支传导阻滞QRS时限0.12秒或以上；I导联R波宽大、或有切迹，S波常不存在；V5、V6导联R波宽，有切凹或呈双重R波，无Q波；V1、V2导联r波极小，S波宽大；T波与QRS波群主波方向相反。完全性右束支传导阻滞QRS时限0．12秒或以上；I导联有明显增宽的S波；V1、V2导联有小r波、大R“波或R波双峰；V5、V6导联R波窄而高，S波宽；T波与QRS波群主波方向相反心律失常的治疗:抗心律失常药物分类I