心律失常2.

抗心律失常药物的应用及观察解放军总医院心内科董蔚主要内容抗心律失常药物的分类抗心律失常药物的作用机制抗心律失常药物的使用抗心律失常药物的致心律失常作用抗心律失常药物的相互作用围手术期心律失常抗心律失常药物的分类抗心律失常药物现在广泛使用的是改良的VaughanWilams分类，根据药物不同的电生理作用分为四类抗心律失常药物的分类抗心律失常药物的作用机制—I类抗心律失常药物的作用机制—I类Ⅰ类药物：阻滞快钠通道降低0相上升速率(Ｖmax)减慢心肌传导有效地终止钠通道依赖的折返。抗心律失常药物的作用机制—I类Ⅰ类药物根据药物与通道作用动力学和阻滞强度的不同又可分为Ⅰa、Ⅰb和Ⅰc类。此类药物与钠通道的结合/解离动力学有很大差别ⅠbⅠaⅠc结合/解离时间常数1s介于二者之间≥12s抗心律失常药物的作用机制—I类Ⅰ类药物与开放和失活状态的通道亲和力大，因此呈使用依赖。对病态心肌、重症心功能障碍和缺血心肌特别敏感，应用要谨慎，尤其Ⅰc类药物，易诱发致命性心律失常[心室颤动(室颤)、无休止室性心动过速(室速)]。抗心律失常药物的作用机制—II类抗心律失常药物的作用机制—II类阻滞β肾上腺素能受体降低交感神经效应减轻由β受体介导的心律失常此类药能降低ⅠCa-L、起搏电流(Ⅰf)，由此减慢窦律，抑制自律性，也能减慢房室结的传导。抗心律失常药物的作用机制—II类对病态窦房结综合征或房室传导障碍者作用特别明显。长期口服对病态心肌细胞的复极时间可能有所缩短，能降低缺血心肌的复极离散度，并能提高致颤阈值，由此降低冠心病的猝死率。抗心律失常药物的作用机制—III类基本为钾通道阻滞剂延长心肌细胞动作电位时程延长复极时间延长有效不应期有效地终止各种微折返，因此能有效地防颤、抗颤抗心律失常药物的作用机制—III类右旋索他洛尔(D-sotalol)、多非利特(Dofetilide)及其他新开发的药物如司美利特(Sematilide)、阿莫兰特(Almokalant)ⅠKr是心动过缓时的主要复极电流，在心率减慢时作用最大易诱发尖端扭转型室速(扭转型室速)ⅠKr阻滞剂混合性或非选择性ⅠK阻滞剂，既阻滞ⅠKr，又阻滞ⅠKs或其他钾通道，如胺碘酮、Azimilide心动过速时，ⅠKs复极电流加大，因此心率加快时此类药物作用加强诱发扭转型室速的机率极小ⅠKs阻滞剂伊波利特(Ibutilide)对心房、心室都有作用现用于近期心房颤动(房颤)的复律阻滞ⅠＫｒ，激活ⅠNa-S抗心律失常药物的作用机制—III类ⅠNaS：慢钠内流；ⅠK：延迟整流性外向钾流；ⅠKr、ⅠKs分别代表快速、缓慢延迟整流性钾流；Ⅰto：瞬间外向钾流；ⅠCaL：L型钙电流抗心律失常药物的作用机制—IV类卓为钙通道阻滞剂主要阻滞心肌细胞ⅠCa-L减慢窦房结和房室结的传导对早后除极和晚后除极电位及ⅠCa-L参与的心律失常有治疗作用抗心律失常药物的作用机制—IV类常用的有维拉帕米和地尔硫卓延长房室结有效不应期，有效地终止房室结折返性心动过速，减慢房颤的心室率，也能终止维拉帕米敏感的室速。由于负性肌力作用较强，因此在心功能不全时不宜选用抗心律失常药物的作用机制—IV类抗心律失常药物的作用机制—其他抗心律失常药物的用法—I类：利多卡因•对短动作电位时程的心房肌无效，因此仅用于室性心律失常适用范围•负荷量1.0mg/kg，3～5min内静注，继以1～2mg/min静滴维持。如无效，5～10min后可重复负荷量，但1ｈ内最大用量不超过200～300mg(4.5mg/kg)。连续应用24～48ｈ后半衰期延长，应减少维持量。给药方法•语言不清、意识改变、肌肉搐动、眩晕和心动过缓。应用过程中随时观察疗效和注意事项。注意事项抗心律失常药物的用法—I类：普罗帕酮•适用于室上性和室性心律失常的治疗适用范围•口服初始剂量150mg、1次/8ｈ，如需要，3～4ｄ后加量到200mg、1次/8ｈ。最大200mg、1次/6ｈ。如原有QRS波增宽者，剂量不得150mg、1次/8ｈ。静注可用1～2mg/kg，以10mg/min静注，单次最大剂量不超过140mg。给药方法•室内传导障碍加重，QRS波增宽，出现负性肌力作用，诱发或使原有心衰加重，造成低心排血量状态，进而室速恶化。因此，心肌缺血、心功能不全和室内传导障碍者相对禁忌或慎用。注意事项抗心律失常药物的用法—II类：艾司洛尔•主要用于房颤或房扑紧急控制心室率，常用于麻醉时。适用范围•负荷量0.5mg/kg，1min内静注，继之以0.05mg·kg-1·min-1静滴4min，在5min末未获得有效反应，重复上述负荷量后继以0.1mg·kg-1·min-1滴注4min,一般不超过0.2mg·kg-1·min-1，连续静滴不超过48ｈ。用药终点为达到预定心率给药方法•传导障碍加重，出现负性肌力作用，诱发或使原有心衰加重，造成低心排血量状态。因此，急性心功能不全相对禁忌或慎用。应注意监测低血压。注意事项抗心律失常药物的用法—II类：美托洛尔等•用于控制房颤和房扑的心室率，也可减少房性和室性期前收缩，减少室速的复发适用范围•口服起始剂量如美托洛尔25mg、2次/ｄ，普萘洛尔10mg、3次/ｄ，或阿替洛尔12.5～25mg、3次/ｄ给药方法•传导障碍加重，出现负性肌力作用，诱发或使原有心衰加重，造成低心排血量状态。因此，急性心功能不全相对禁忌或慎用。应注意监测低血压。注意事项抗心律失常药物的用法—III类:胺碘酮•适用于室上性和室性心律失常的治疗，可用于器质性心脏病、心功能不全者，促心律失常反应少适用范围•静注负荷量150mg(3～5mg/kg)，10min注入，10～15min后可重复，随后1～1.5mg/min静滴6ｈ，以后根据病情逐渐减量至0.5mg/min。24ｈ总量一般不超过1.2ｇ，最大可达2.2ｇ给药方法•主要副作用为低血压(往往与注射过快有关)和心动过缓，尤其用于心功能明显障碍或心脏明显扩大者，更要注意注射速度，监测血压。QT间期延长及窦性心动过缓常见。长期应用的主要副作用为甲状腺功能改变。注意事项抗心律失常药物的用法—III类:索他洛尔•口服剂，用于室上性和室性心律失常治疗适用范围•常用剂量80～160mg、2次/ｄ。其半衰期较长，由肾脏排出给药方法•与剂量有关，随剂量增加，扭转型室速发生率上升。电解质紊乱如低钾、低镁可加重索他洛尔的毒性作用。用药期间应监测心电图变化，当QTc≥0.55s时应考虑减量或暂时停药。窦性心动过缓、心衰者不宜选用注意事项抗心律失常药物的用法—III类:伊布利特•用于转复近期发生的房颤适用范围•成人体重≥60kg者用1mg溶于5％葡萄糖50ml内静注。如需要，10min后可重复。成人60kg者，以0.01mg/kg按上法应用。房颤终止则立即停用给药方法•肝肾功能不全者无需调整剂量，用药中应监测QTc变化注意事项抗心律失常药物的用法—IV类：维拉帕米•用于控制房颤和房扑的心室率，减慢窦速。静注用于终止阵发性室上性心动过速(室上速)和某些特殊类型的室速适用范围•口服80～120mg、1次/8ｈ，可增加到160mg、1次/8ｈ，最大剂量480mg/d，老年人酌情减量。静注剂量5～10mg/5～10min静注，如无反应，15min后可重复5mg/5min给药方法•监测血压即心率变化，禁用于心功能不全患者。注意事项抗心律失常药物的用法—IV类：地尔硫卓•用于控制房颤和房扑的心室率，减慢窦速。如β受体阻滞剂有禁忌可考虑。适用范围•静注负荷量15～25mg(0.25mg/kg)，随后5～15mg/ｈ静滴。如首剂负荷量心室率控制不满意，15min内再给负荷量。给药方法•监测血压即心率变化，禁用于心功能不全患者。注意事项抗心律失常药物的用法—其他：腺苷•用于终止室上速适用范围•3～6mg、2s内静注，2min内不终止，可再以6～12mg、2s内推注。此药半衰期极短，1～2min内效果消失。由于作用时间短，可以反复用药。给药方法•常有颜面潮红、头痛、恶心、呕吐、咳嗽、胸闷、胸痛等副作用，但均在数分钟内消失。严重的副作用有窦性停搏、房室传导阻滞等，故对有窦房结及(或)房室传导功能障碍的患者不适用。注意事项抗心律失常药物的用法—其他：洋地黄类•用于终止室上速或控制快速房颤的心室率适用范围•毛花甙C0.4～0.8mg稀释后静注，可以再追加0.2～0.4mg，24ｈ内不应1.2mg；或地高辛0.125～0.25mg、1次/ｄ口服给药方法•洋地黄类适用于心功能不全患者，不足之处为起效慢，对体力活动等交感神经兴奋时的心室率控制不满意。必要时与β受体阻滞剂或钙拮抗剂同用，但要注意调整地高辛剂量，避免过量中毒。注意事项抗心律失常药物的促心律失常作用促心律失常是指用药后诱发既往未曾发生过的心律失常，或者使原有的心律失常恶化。所用药物的剂量或血浆药物浓度低于中毒水平，从而区别于药物中毒或过量导致的各种心律失常。确定促心律失常作用前需除外自身心律失常的恶化，以便确定停药或是加药。抗心律失常药物的促心律失常作用新出现的持续性心律失常1.快速心律：(1)扭转型室速，QT延长；(2)多形室速，QT正常；(3)室颤；(4)持续性单形室速，间歇性发作；(5)持续性单形室速，不间断性；(6)房扑，1：1传导。2.心动过缓及传导障碍：(1)窦房结功能低下；(2)房室阻滞；(3)明显的QRS增宽抗心律失常药物的促心律失常作用原有心律失常恶化1.非持续性转变为持续性。2.心动过速频率加快。抗心律失常药物的促心律失常作用促心律失常多发生在开始用药24～48ｈ，72ｈ后渐为减少。药物血浆浓度变化范围较大，除了有中毒可能性时，测定血药浓度指导用药并不实用。应强调严格掌握抗心律失常药物的适应证。发生促心律失常时应及时停药，测定血浆电解质浓度，包括血钾和血镁，并按具体心律失常处理。必要时可心室起搏，严重血流动力学障碍时可以电复律。Ⅰc类药造成的不间断性室速处理较难，可给乳酸钠或碳酸氢钠，必要时可试利多卡因。抗心律失常药物的药物相互作用围手术期心律失常围术期心律失常的原因围术期心律失常的判断围术期心律失常的病因术前存在的疾病或并发症；麻醉用药；电解质异常；缺氧及二氧化碳储留；体温降低；麻醉操作和手术刺激；再灌注心律失常一、术前存在的疾病或并发症各系统、重要器官、内分泌、代谢、酸碱平衡、药物及毒物等。1、心血管疾病2、内分泌、代谢病：甲亢、甲减、糖尿病等3、缺氧、酸碱及电解质平衡紊乱：COPD等4、各种疾病的后期5、药物或毒物干预6、功能性问题：房早、室早、折返性心动过速、高迷走反射等二、麻醉用药吸入全麻药：1、氟烷：兴奋β肾上腺能受体-室颤阈值降低-恶性心律失常；可产生心动过缓；对心肌有抑制作用；（心衰时不宜选用）2、安氟醚、异氟醚：兴奋β肾上腺能受体；诱发心律失常作用较小（可用于心脏病患者手术）3、七氟醚、地氟醚：新近生产，不易诱发心律失常静脉麻醉药1、硫喷妥钠：可使血压下降-引起反射性心动过速；2、氯胺酮：可兴奋交感神经、抑制迷走神经-引起心动过速3、羟丁酸钠：可激活副交感神经-使心率减慢4、依妥咪酯、异丙酚、安泰酮对心率影像小局麻药1、对心肌的自律性和传导性均有抑制：抑制自律性-抗心律失常作用；抑制传导性-致心动过缓、传导阻滞；注意：布比卡因不能用于静脉，否则可致严重心动过缓、停搏、传导阻滞、异搏心律等而致死。肌松药-一般对心率的影响小例外：1、琥珀胆碱：刺激胆碱能受体，抑制窦房结功能；2、潘库溴铵：抑制窦房结之交感神经，心率减慢3、阿曲库铵、三碘季铵酚等：均使心率增快三、电解质紊乱低钾、低镁、低钙可使心肌膜电位不稳定出现房性、室性心律失常，甚至发生室速、室颤等恶性心律失常；可使洋地黄、抗心律失常药物等易出现毒副作用等。三、电解质紊乱心脏停搏、不同程度的A-VB，诱发或加重心力衰竭等心脏起博源、心脏传导系统的抑制与阻滞，心肌收缩力的抑制与下降等高钾、高镁、高钙四、体温降低低温低于34度室性心律失常增加；体温低于30度心室颤动增