心律失常处理基层手册

心律失常处理基层手册作者：学协会心律失常多发于各种心血管疾病，但也可见于心脏结构无异常者。它可发生于任何年龄、任何科室。1心律失常处理的总体原则1.1心律失常急性发作期首先应做什么？首先应识别和纠正血液动力学障碍。血液动力学障碍定义：因心律失常导致心输出量下降出现下列情况：进行性低血压、休克、急性心力衰竭、进行性缺血性胸痛、晕厥、意识障碍等。伴有血液动力学障碍的心律失常往往起病急骤，治疗的时效性强，不必刻意追求完美诊断流程、明确心律失常的性质及机制等，需迅速终止或纠正心律失常。1心律失常处理的总体原则1.1心律失常急性发作期首先应做什么？首先应识别和纠正血液动力学障碍。血液动力学障碍定义：因心律失常导致心输出量下降出现下列情况：进行性低血压、休克、急性心力衰竭、进行性缺血性胸痛、晕厥、意识障碍等。伴有血液动力学障碍的心律失常往往起病急骤，治疗的时效性强，不必刻意追求完美诊断流程、明确心律失常的性质及机制等，需迅速终止或纠正心律失常。异位快速性心律失常应尽早电复律。缓慢性心律失常应置入临时起搏器。如不具备临时起搏置入条件，可应用提高心率的药物。待血液动力学状态稳定后再进行心律失常的性质、发生机制、基础疾病、诱发因素或心律失常本身的辨识和处理。1.2为什么处理心律失常时需了解患者有无器质性心脏病？是否伴有器质性心脏病决定治疗策略和抗心律失常的治疗措施。其临床预后也不同。（1）治疗策略不同：对于器质性心脏病如心功能不全、急性冠状动脉综合征合并心律失常的患者治疗重点应放在基础心脏病的控制，随着基础心脏病的控制和改善，有助于降低恶性心律失常的风险及控制心律失常发作。对于无明显器质性心脏病的患者可单纯处理心律失常本身。（2）抗心律失常的治疗措施：①Ⅰc类抗心律失常药物，如普罗帕酮不能用于合并心功能不全、冠心病等严重器质性心脏病的患者。②非二氢吡啶类钙通道阻滞剂不能用于失代偿性收缩功能不全的患者。③胺碘酮、利多卡因、美西律可用于器质性心脏病患者。④β受体阻滞剂用于猝死的一级预防及二级预防。⑤对于特发性室性、室上性快速性心律失常、离子通道疾病或遗传性疾病等所致心律失常，急性期终止心律失常后，应考虑射频消融、埋藏式体内除颤器(ICD）等介入治疗。1.2临床预后不同：器质性心脏病无其是心力衰竭、缺血性心脏病患者出现室性心律失常提示预后不良。1.3为什么处理心律失常之前需注意纠正诱发因素？纠正诱发因素是控制心律失常的重要措施。酸碱平衡及电解质的紊乱、药物过量或药物不良反应等均可导致心律失常发生，纠正这些诱因可控制心律失常。如药物导致的QT间期延长伴尖端扭转型室性心动过速、严重低钾血症诱发的恶性室性心律失常、严重酸中毒伴高钾血症导致的缓慢性心律失常，纠正上述因素，心律失常即可得到控制，无需抗心律失常药物或起搏治疗。1.4心律失常处理时需了解哪些信息？1.4.1询问相关病史：既往是否有心脏病史，心律失常是初发还是复发，家族史，服药史，此次发病是否接受过治疗。由此可大致了解心律失常的可能原因及治疗情况。1.4.2心电图及心电监测：了解心率快慢，心律是否规整，QRS波时限,QRS波群形态，QT间期是否延长或缩短（延长定义为校正的QTc间期≥470ms;缩短定义为QTc≤330ms~300ms),p波与QRs波是否相关。据此可大致确定心律失常的类型。1.4.3处理快速性心律失常之前需了解基础传导功能状态，即平素是否存在心动过缓或传导阻滞、既往快速性心律失常转复时是否存在长间歇或晕厥等情况，警惕慢快或快慢综合征。1.4.4处理缓慢性心律失常之前需了解有否电解质酸碱平衡紊乱、急性心肌缺血、急性心肌损伤、服用药物、甲状腺功能低下等可控性因素。1.5心律失常急性发作期如何处理？1.5.1终止心律失常：若心律失常本身造成严重的血液动力学障碍如心室颤动，或异位快速性心律失常如室上性心动过速、持续性室性心动过速等应采取措施终止心律失常。1.5.2控制心室率：有些心律失常不容易立刻终止，如伴有快速心室率的心房颤动、心房扑动会使血液动力学状态恶化或伴有明显症状，通过控制心室率可稳定病情，缓解症状。1.5.3预防复发：心律失常具有易反复发作的特点。需加强基础疾病的治疗，控制诱发因素。某些患者可能需服用口服抗心律失常药物、射频消融、ICD或起搏器等治疗。1.6在心律失常急性期的处理中，如何权衡抗心律失常治疗的疗效和风险？对威胁生命的心律失常应采取积极措施加以控制，追求抗心律失常治疗的疗效，挽救生命。对非威胁生命的心律失常，需更多考虑治疗措施的安全性，过度治疗反可导致新的风险。在心律失常紧急处理时经常遇到治疗矛盾，应首先顾及对患者危害较大的方面，而对危害较小的方面处理需谨慎，甚至可观察，采取不使病情复杂化的措施。1.7何为心动过速诊断流程？图5心动过速诊断流程图1.8静脉抗心律失常药物的应用原则是什么？1.8.1根据基础疾病、心功能状态、心律失常性质选择抗心律失常药物。1.8.2不主张联合或序贯应用两种或两种以上静脉抗心律失常药物。应用一种静脉抗心律失常药物后疗效不满意，应先审查用药是否规范、剂量是否足够。一般不建议短期内换用或合用另外一种静脉抗心律失常药物，可采用非药物的方法如电复律或食管调搏等治疗。序贯或联合应用静脉抗心律失常药物易致药物不良反应及促心律失常作用，仅在室性心动过速/心室颤动风暴状态或其他顽固性心律失常时才考虑。1.9口服抗心律失常药物的应用原则是什么？1.9.1根据基础疾病、心功能状态、心律失常性质选择抗心律失常药物。1.9.2主要用于预防和控制心律失常复发。对于威胁生命的心律失常主张应用有效控制的最小剂量。对于非威胁生命的心律失常，需关注药物的不良反应，应选择更安全的药物，且不建议长期过度应用抗心律失常药物。1.10异位快速性心律失常急性期处理后都需采取预防措施吗？1.10.1对于反复发作的快速性心律失常或伴有血液动力学障碍的初发或复发性心律失常（如恶性室性心律失常）终止后一般都要采取措施（如抗心律失常药物、射频消融、ICD等）预防发作或及时终止，同时加强基础疾病的治疗和控制诱发因素。1.10.2对于初发的快速性心律失常，转律后，需根据有否基础心脏病、发病机制、诱发因素等判断其反复发作的可能性，再决定是否采取预防措施。如阵发性室上性心动过速反复发作的可能性大，应建议射频消融。对于不伴血液动力学障碍的初发的快速性心律失常（如心房颤动），发作规律尚不清楚，可暂时观察，纠正诱因及基础心脏病后仍反复发作应采取措施预防发作。由明确诱因导致的心律失常，且诱因已经去除的患者，心律失常反复发作的可能性小，不需常规采取预防措施。2室上性心律失常2.1哪些因素可导致窦性心动过速？窦性心动过速可由多种因素导致。生理因素：如运动、兴奋等。病理因素：甲状腺功能亢进、心肌缺血、贫血、心力衰竭、低氧血症、发热、血容量不足等。药物因素：可卡因、儿茶酚胺类药物、抗胆碱能药物等。少见的因素：自主神经功能失调、体位性直立性心动过速综合征、无特定原因的窦性心动过速或不适当的窦性心动过速。2.2如何鉴别窦性心动过速与阵发性室上性心动过速或房性心动过速？窦性心动过速频率过快（如超过150次/min），心电图P波可与前一心跳的T波融合而不易辨别，易误诊为阵发性室上性心动过速或房性心动过速。窦性心动过速常表现为心率逐渐增快和减慢，在心率减慢时可暴露出P波，有助于鉴别。窦性心律心电图在Ⅱ、Ⅲ、avF直立性户P波，avR导联倒置P波。房性心动过速的P波形态不同于窦性心律。可通过屏气、应用腺苷后呈现不同比例房室传导而鉴别。阵发性室上性心动过速的发作特点为突发突止，心电图无窦性P波，部分可在QRS波群尾部或其后见到逆行P波。可通过屏气、应用腺苷终止心动过速。食管心电图可清晰显示QRS波群后的逆行P波，有助于鉴别。2.3如何处理窦性心动过速？病因治疗是根本措施。大多数患者通过纠正病因可得到缓解。在窦性心动过速的原因没有根本纠正之前，不主张单纯或过分强调用药物降低心率。在无明确病因且窦性心动过速伴相关症状时，可选用β受体阻滞剂控制症状。β阻滞剂不能耐受或无效时，可考虑非二氢吡啶类钙通道阻滞剂。对于少数症状顽固或严重的不适当窦性心动过速可行射频消融窦房结。2.4心力衰竭伴窦性心动过速时可否使用洋地黄减慢心率？洋地黄类药物不具备直接减慢窦性心率的作用，不应用于减慢心力衰竭时的窦性心动过速。心力衰竭时的窦性心动过速是一种代偿反应，随着心功能的改善，心动过速可得到缓解，心力衰竭患者的血液动力学状态一旦稳定，尽早应用具有改善预后和控制心率作用的β受体阻滞剂。2.5房性早搏需治疗吗？房性早搏是常见心律失常，可见于各种结构性心脏病、肺部疾病，也见于心脏结构正常者。酒精、咖啡因、可可碱、吸烟、失眠、应激、缺氧、甲状腺功能异常、心房内压升高等可诱发或加重房性早搏。通常不需治疗。消除患者疑虑，减少潜在的触发因素，可改善症状。对精神紧张和焦虑的患者可使用镇静剂或小剂量β受体阻滞剂。症状明显者，治疗仅以消除症状为目的，按需应用普罗帕酮或莫雷西嗪。不建议使用胺碘酮（获益及风险比值不合理）。如房性早搏触发心房颤动，治疗见心房颤动的相应治疗。2.6阵发性室上性心动过速发作的特点是什么？经典的阵发性室上性心动过速包括房室结折返性心动过速与房室折返性心动过速。临床发作特点：多见于无器质性心脏病的中青年，发作时心率多在150～250次/min。突发突止，易反复发作。可自行终止或经迷走神经剌激、药物、食管调搏等方法终止。很少危及生命，但症状明显。也可引起潜在疾病(如心肌缺血、心力衰竭）加重。心电图发作特点：常为规整的窄QRS波群心动过速，合并室内或束支传导阻滞、房室旁路前传时QRS波群增宽。房室结折返性室上性心动过速P波常在QRS波群70ms内隐藏，出现V1导联假r′波，Ⅱ、Ⅲ、avF导联假s波，而窦性心律时无对应的r′波和s波。房室折返性心动过速心电图QRS波群后常可见到逆行P波，PR间期＞RP间期，RP间期常＞70ms。2.7如何识别心房扑动或房性心动过速？心房扑动：各导联的P波消失，代之以大小、形态相同、节律规则、快速的、连续锯齿样扑动波（又称F波），频率为250~350次/min，F波多在V1，Ⅱ、Ⅲ、avF导联中明显可见。F波之间密切衔接，无等电位线。心房扑动时心房激动波可呈不同比例房室传导，2:1房室传导最常见，表现为心室率150次/min的窄QRS波群的规则心动过速，注意和室上性心动过速或房性心动过速鉴别。房性心动过速：频率常＜250次/min。心电图QRS波群前可见P波，P波间可见等电位线。PR间期常＜RP间期。2.8如何终止室上性心动过速？2.8.1首先可采用剌激迷走神经的方法。深吸气后屏气同时用力做呼气动作（Valsalva法）或用压舌板等刺激咽喉部产生恶心感。压迫眼球或按摩颈动脉窦（现已少用）。刺激迷走神经方法仅在发作早期使用效果较好。2.8.2药物治疗：药物剂量及应用方法详见本章附表1。①维拉帕米和普罗帕酮终止室上性心动过速疗效很好，推荐首选。室上性心动过速终止后即刻停止注射。使用时应注意避免低血压、心动过缓。②腺苷具有起效快、作用消除迅速的特点。对窦房结和房室结传导有很强的抑制作用，心动过速终止后可出现窦性停搏、房室阻滞等缓慢性心律失常，但通常仅持续数十秒，一般不需特殊处理。对有冠心病、严重支气管哮喘、预激综合征的患者不宜选用。国内也有应用三磷酸腺苷ATP)终止室上性心动过速的报道，不良反应及注意事项同腺苷。③地尔硫䓬、β受体阻滞剂也有效，但应用较少。④胺碘酮、洋地黄类药物：在上述方法无效，或伴有器质性心脏病，尤其存在心力衰竭时，或存在上述药物的禁忌时可应用胺碘酮、洋地黄类药物。2.8.3其他治疗：食管心房调搏可用于所有室上性心动过速患者，特别适用于因各种原因无法用药者。具体方法见本章附录2食管调搏术。上述治疗方法无效或不适用时可行电复律。反复无休止发作时可行射频消融治疗。2.9如何处理特殊人群伴室上性心动过速？2.9.1伴明显低血压和严重心功能不全的室上性心动过速：应使用电复律终止发作，不接受电复律者可试用食管