心律失常心电图分析诊断与鉴别诊断

心律失常心电图分析诊断与鉴别诊断河北省秦皇岛市卢龙县医院王仁友一、常规导联心电图心律失常的分析：对疑有心律失常的心电图,首先肯定有无心律失常存在,其次要确定心律失常的类型,最后尽可能找出病因。当心电图出现以下改变时应考虑心律失常的存在:1、心率120次/分或低于40次/分；2、P.QRS波单个或多个提早出现或延迟出现；3、P或QRS波形态改变;4、P波与QRS之间的关系改变;5、P或QRS节律不齐;6、无心房活动;一、常规导联心电图心律失常的分析•对疑有心律失常的心电图,首先肯定有无心律失常存在,其次要确定心律失常的类型,最后尽可能找出病因。当心电图出现以下改变时应考虑心律失常的存在:•1、心率120次/分或低于40次/分；•2、P.QRS波单个或多个提早出现或延迟出现；•3、P或QRS波形态改变;•4、P波与QRS之间的关系改变;•5、P或QRS节律不齐;•6、无心房活动;•当怀疑心律失常存在,应选择P波最清楚导联(一般II或VI）分析，首先应确定基本心律性质，如窦性心律,心房扑动或阵发性房性心动过速,其次应分析不正常的心博以确定心律失常的类型,最后结合临床资料找出最可能病因,以便进行治疗。•(一)对P波的分析:•心电图的心律失常的分析,应首先从心房活动开始,对P渡的分析,不仅是诊断的第一步,也是关键性的一环,如果对心房活动搞不清楚,则心律失常的诊断总是不够确切的。•正常情况下,窦房结发出的激动传至心房而产生P波,它就是所谓窦性P波。窦性P波额面电轴常位于+40~＋60°在导联IIIavF中P波直立,在avR中p倒置,在导联III中一般直立,也可以双向或侧置,在V1导联中P平坦或双向。•正常窦性心律P-R间期多超过0.12,由于心房异位节律点发出的激动亦可兴奋心房产生P波。起源于心房下部节律点的P波则可呈逆行型,起源于心房的P波不论形态如何,其P-R间期均超过0.12。由于房室连接区或心室节律点逆传至心房产生的的P泼,亦呈逆行型,所谓逆行P波,其激动传导方向与窦性的P波相反,额面电轴常位于-70~-90°,导联IIIIIavF中P波倒置,在avR中P′波直立,由房室连接区逆传至心房产生的P′波,可位于QRS波之前P′-R0.12,也可位于QRS波之后,R-P′0.20。心室节律点逆传至心房产生的P′波均位于QRS波群之后,而R-P′0.20。如心电图上见不到P波,应仔细寻找。首先应注意P波是否与前一个心博的T波相重叠,特别在心动过速最易发生。其次应注意P波是否隐藏于QRS波的始末部分或ST段内。有时P波消失代之F波,当心率220~350次/分为心房扑动,少见情况下如窦性停博、完全性窦房阻滞与窦室传导,心房电活动停止,心也图上见不到P波,亦无其他心房活动的波形。•对于P波的分析,除了确定它的起源之外,还应注意它的频率,以确定心房活动是加速(100次/分)减慢(60次)或是在正常范围(60~l00次/分)。•其次应注意P-P间隔是否规律,正常的窦性心律P-P间隔之间可有差异,但不应超过0.12,如超过0.12称为窦性心律不齐,窦性心律不齐与呼吸时相有关,吸气时P-P间隔逐渐缩短,呼气时P-P逐渐延长,窦性心律不齐时,P注形态可有改变,但无逆行P波出现,P-R间期无明显改变,称为窦房结内游走节律点,说明节律点在窦房结内游走不定。•如在窦性心律不齐,随P-P间隔的延长,出现逆行P泼,P-P间期缩短0.12则称为窦房结与房室结之间浒走节律点。•若P-P间隔显著不等时,应注意长的P-P是否是短的P-P间隔的整倍数(如II°二型窦房传导阻滞)或者在长的P-P间隔之前,P-P间隔边渐缩短(I型即文氏型第二度窦房传导阻滞),如P-P间隔基本规则,突然出现P-P间隔缩短,要注意每个提早出现的P波的形态,如与前后的P波形态不同,则很可能系房性早博,房早的P波常与前-个心搏的T波相重叠,应注意辨认。•(二)对QRS波样的分析:•首先应确定心室活动的起源,也就是说要确定QRS波是室上性还是室性异位节律点激动产生的。如果QRS波形态、时限均正常,则-般可确定室上性,如果QRS注呈宽大畸形,则必须进一步分析。因为室上性激动发生室内差异性传导时,其产生的QRS波也是宽大畸形与室性博动相似,其二者的鉴别如下:•支持室内差异性传导的条件为:•1、QRS波群可能看到P波；•2、QRS波起始向量与正常窦性一致;•3、QRS波群多呈右束支阻滞的图形,VI导联出现三相型(RSR′或rSR′)波形,V5~6起始有Q波;•4、无固定的配对时间；•5、长一短周期:•6、无代偿性间歇。•支持室性异位博动的条件:•1、QRS波前见不到P波；•2、QRS波起始向量与正常窦性不一致:•3、Vl出现单相型(R型)或双相型(RR′或RS型),特别是出现RR′型波群,第一R高于第二R′波时,V6出现深S波(QS型或rS型)。•4、有固定的配对时间;•5、有代偿性间歇;•其次应注意心室活动的频率(根据R-R间隔推算),心室率是否规则。心室率〈60次/分,R-R间隔规则,除窦性心动过缓外,还可见于高度房室传导阻滞,完全性房室传导阻滞,结性心律。此时除QRS波的形态外,尚应注意P波的形态,P-P间隔以及P与R的关系,如心室率100次/分,则应考虑窦性心动过速,非阵发性与阵发性房性、结性与室性心动过这,心房扑动,房室比例2:1时等。•如R-R间隔不规则,则应注意属周期性的不规律还是完全性的不规律,前者如窦性心律不齐,心房扑动(房室传导比例呈规则改变)窦性心律合并II°房室传导阻滞等;后者如心房纤颤、心房扑动或阵发性房性心动过速伴有不规则的房室传导比例等。•对于提早出现QRS波群,应注意其形态,时限,与前-个心博之间的间距(配对时间),如有多个提早出现的QRS波群,应注意配对时间与形态是否一致,如均匀不一致,则系多源性室早,如均匀一致系为多形室早。(三)分析P波与QRS波群之间的关系:•找出P波与QRS波群的规律之后,还要把两者联系起来,心律失常的诊断才能完成。•首先应注意每个P波之后是否都有QRS波群,或是每个QRS波群之后均有一逆行型P波。P与QRS波的时间关系(P-R间期或P-P间期)是否固定,或二者之间根本无关系。当心率缓慢时确定P与QRS波的关系不准,但当心率过速时常不易分辨。•当每一个QRS波之前均有-个P波,不论QRS波形态如何,可以肯定属室上性激动下传心室产生的。•应该注意P波的数目是否与QRS波群相等。如果P波数目多于QRS波群,说明存在房室传导阻滞。此时应注意P-R间期是否逐渐延长(随着P-R间期逐渐延长,R-R间隔逐渐缩短),然后出现心室漏博(P波之后无QRS波跟随出现)还是心室漏博之前P-R间期固定,前者属于文氏II°房室传导阻滞,后者则属莫氏II°;房室性传导阻滞,二者的予后与治疗则均有所不同。•对P波与QRS波完全无固定的时间关系时,应注意这种现象是一时性还是持续性,而且应注意P-P间隔与R-R间隔的比较。如果P波与QRS波群无固定的时间关系,而且心房率较心室率显著为快,则可能存在着完全性房室传导阻滞,此时应该意QRS波的形态、时限、频率,以确定室性节律点的位置。如心房率较心室率缓慢,或两者频率比较接近时,很可能存在着房室脱节。•房室脱节常可出现这样现象随着每次心博,P波逐渐与QRS接近,然后与QRS波群重叠,再后出现于QRS波之后,可能下传形成心室夺获。不仅要注意基本心律的P波与QRS波群的关系,对于异常的QRS注群(提早或延迟出现或形态异常),也应分析其与P波的关系。应注意异常的QRS波群前后有无P波,P波形态正常、畸形还是呈逆行型,P-R间期或P-P′间期的长度。根据以上分析,可能解决以下间题：1、基本心律的性质:•2、心律失常的类型,激动起源异常,激动传导异常,或二者同时存在:•3、如属起源异常,应分析属间歇性还是持续性,发生机理与窦性心律的影响。•4、如属传导异常,应分析病理性阻滞还是生理性阻滞(干扰);激动传导阻滞的P波(心房、心室还是交界区),有无数种传导阻滞同时存在。•5、P与QRS波有无关系,如果发生房室脱节,要弄清控制心房的节律点；控制心室的节律点:•6、最后可确定属单纯性心律失常,还是罕见的复杂性心律失常。•7、心律失常是否需要治疗,特别是有无紧急处理的必要。•二、复合性心律失常的分析:•当两种或两种以上心律失常同时出现时,成为复合性心律失常,其相互之间的关系有以下的四种可能:•1、两种心律失常之间无因果关系,只是偶合:•2、两种心律失常之间可能互相演变,如房扑与房颤;室速与室扑;•3、两种心律失常可由同一病因引起,如洋地黄中毒引起的伴房室传导阻滞的阵发性房性心动过速时,结性心动过速伴室性早博。•4、一种心律失常成为另一种心律失常的原因•下面重点讲以下第四类心律失常:•(一)由于心动周期延长出现的逸博:引起逸博心律失常如下:•1、窦性心律不齐(呼吸性或非呼吸性):•2、窦性停博与房窦阻滞;•3、伴有长代偿闹歇的室早或房早:•4、受阻性房早:•5、第二三度房室传导阻滞;•6、心室周期变化显著的心房纤颤:•逸博以结性逸博最为多见,其次室性逸博。另有一种罕见情况,在结性心律时,由于结性节律点自律性降低,或合并外出性阻滞,在长间歇之后，偶尔出现窦性逸博。•(二)心动周期延长引起的早博:引起心动周期延长的原因同引起逸博的原因。•(三)在易颤期发生的异位激动引起的阵发性心动过速甚至颤动;心房、心室均有易颤期,在此期间异位激动侵入心房或心室可引起阵发性心动过速,扑动与颤动。一般说,房早在易颤期侵入心房可能引起阵发性房性心动过速,房扑与房颤。而室早在易颤期侵入心室可能引起阵发性室速甚至室颤,偶尔房早激动侵入心室易颤期引起室颤,而室性异位激动逆传至心房(易颤期)引起房颤。上述情况在预激患者中容易发生。•(四)由于传导延迟引起的反复心律:反复心律多见于结性心律,当结性心律伴有逆行文氏型房室传导阻滞时,R-P′逐渐延长,文氏周期内最后-个心博R-P′间期最长,最易引起反复心律。•(五)心动过速与心动过缓相互交替:多见于病态窦房结综合征的心动过缓,心动过速症候群。主要由于窦性心动过速抑制了窦房结的自律性而出现窦性心动过缓(包括窦房阻滞或窦性停博),而心动过缓,又成为心动过速发生的诱因,如此心动过速、心动过缓交替出现构成了本症的特点。•(六)心室时相性窦性心律不齐:窦性心律不齐除自发性外,还有由于心室活动影响窦房结自律性而引起的心律不齐称为心室时相窦性心律不齐。如II°或完全性房室阻滞时,包含QRS的P-P间隔比不包含QRS的P-P间隔为短,其解释有:•1、由于心室收缩改善了窦房结的供血,因而促使窦性激动形成加速;•2、由于心室收缩牵扯了窦房结,促使其自律性升高。•三、各种类型心律失常的心电图鉴别诊断:•常见心律失常的心电图改变大体归纳成2种,将心电图改变作出以下鉴别判断:•(一)P波消失或隐没:•当心电图上看不到P波,有两种可能:第-种可能是心房的电活动消失或几乎消失;第二种可能是心房的电活动并未消失,P波被QRS-T掩盖。•属于第一种可能有以下原因：•1、第三度窦房传导阻滞；•2、窦性停博;•这两种情况心电无法鉴别。•3、窦一室传导:窦房结的电活动并未消失,但其激动未激发心房,而通过结间束下传至房室交界组织与心室。此种情况多见于高血钾。•以上三种情况心房电活动完全消失。•4、心房纤颤:特别是多年的心房纤颤,其F波越来越纤细而不明显,但R-R间期绝对不整,使我们应想到房颤的可能。•属于第二种可能有以下原因:•①受阻型房早:提前发生的P波与前一个窦性心律的ST段或T波重叠,其后不继之QRS波群:•②结性心律:逆行型P′波隐藏于QRS波鲜之内;•③当正常的妻性心律与阵发性结性心动过速,阵发性室速发生房室脱节,有时窦性P波被快速的QRS-T所掩盖,而不易辨认。•(二)P波形态多变:•心电图上P波形态不固定可分为二种情况:第-种情况是P波形态多样化;第二种情况是P波形态为二种固定不同类型。•属于第一种情况有以下原因:•1、激走性节律点:•2、多源