心律失常疾病

心律失常疾病一、窦性心律失常（一）病因和临床意义窦性心律失常主要包括窦性心动过速、窦性心动过缓、窦性停搏、窦房传导阻滞和病态窦房结综合征。它们的常见病因和临床意义见表9-4。表9-4窦性心律失常的病因及临床意义窦性心动过速饮酒、饮茶或咖啡、体力活动、情绪激动、发热、疼痛、贫血、低氧血症、心肌缺血、心力衰竭、甲状腺功能亢进、使用某些药物（如肾上腺素、阿托品等）窦性心动过缓运动员、睡眠时、窦房结病变、急性下壁心肌梗死、颅内疾患、甲状腺功能减退和使用某些药物（如β受体拮抗剂、非二氢吡啶类钙通道阻滞剂等）窦性停搏窦房结病变、急性心肌梗死、迷走张力过高（如严重呕吐时）、脑血管意外、使用某些药物（如洋地黄、奎尼丁、钾盐等）窦房传导阻滞迷走张力过高、颈动脉窦过敏综合症、急性心肌梗死、心肌病、高钾血症、洋地黄或奎尼丁中毒时（二）病态窦房结综合征1.心电图(1)原发的持续而显著的窦性心动过缓（＜50次/分)。(2)窦性停搏和窦房传导阻滞。(3)窦房传导阻滞和房室传导阻滞同时存在。(4)心动过缓-心动过速综合征:窦性心动过缓和异位快速心律（如心房颤动、心房扑动或房性心动过速）交替发作。(5)其他:①在未使用抗心律失常药物的情况下，心房颤动时缓慢心室率；②心房颤动发作前后有窦性心动过缓和（或）房室传导阻滞；③房室交界区性逸搏心律。2.治疗取决于是否有心动过缓相关症状包括黑蒙、晕厥和心肌缺血等。(1)无症状者不必治疗，仅需定期随诊观察。(2)有症状者应首先治疗相关病因，去除诱发因素。药物治疗效果差，通常需植入永久性起搏器治疗，其主要适用于以下情况引起相关症状者:①反复心动过缓；②窦房结变时性不良（心率不能随机体代谢需求的增强而增加）；③必须使用导致心动过缓的药物。起搏器工作模式主要根据房室传导情况以及是否需要保持房室同步选择，可分为单腔心房起搏、单腔心室起搏和双腔起搏。(3)慢-快综合征患者在应用起搏器治疗后，若仍有心动过速发作，可同时应用抗快速型心律失常的药物。（三）窦性心动过速1.临床表现生理性窦性心动过速常无症状，病理性和药物性者除病因和诱因症状外，可有心悸、乏力等不适，严重者可诱发心绞痛、心功能不全等。2.心电图(1)窦性心律:P波规律出现，P波在Ⅰ、Ⅱ、aVF、V4～V6导联直立，aVR导联倒置。(2)心率＞100次/分。(3)PR间期及QT时限都相应缩短。(4)可伴有继发性ST段压低和T波振幅变低。3.治疗无症状性窦性心动过速一般无须治疗；有症状者应进行病因治疗和去除诱因，严重且药物治疗无效的不适宜性窦性心动过速（排除继发性因素情况下，静息或轻微活动后心率持续＞100次/分），可考虑窦房结导管消融治疗。（四）窦性心动过缓1.临床表现生理性窦性心动过缓常无症状，病理性和药物性者除病因和诱因相关症状外，可有心悸、乏力等不适，严重者可诱发心绞痛、心功能不全、低血压，甚至休克等。2.心电图(1)窦性心律:P波规律出现，P波在Ⅰ、Ⅱ、aVF、V4～V6导联直立，aVR导联倒置。(2)心率＜60次/分。(3)常伴有窦性心律不齐:同一导联上P-P间期差异＞0.12秒。3.治疗无症状性窦性心动过缓一般无须治疗，有症状者应进行病因治疗和去除诱因，必要时可酌情选用阿托品或异丙肾上腺素等药物治疗。二、房性及交界性心律失常（一）房性期前收缩1.常见病因可由心内、心外疾病引起，如风湿性心脏病二尖瓣病变、冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）、高血压、甲状腺功能亢进症和低钾血症，也可见于健康人。2.心电图(1)提前发生的P波，形态与窦性P波略有不同。(2)P-R间期＞0.12秒。如P波之后无QRS波群，则为未下传的房性期前收缩。(3)QRS波群形态正常。当房性期前收缩伴室内差异性传导时，QRS波群可宽大畸形。(4)代偿间歇一般不完全。3.治疗一般不需抗心律失常药物治疗。努力寻找并去除导致房性期前收缩的诱因，如吸烟、饮酒、情绪激动、感染和心肌缺血等。对症状明显者或房性期前收缩诱发室上性心动过速时，可用β受体拮抗剂、普罗帕酮或莫雷西嗪。对症状严重且药物治疗无效的单源性房性期前收缩，可尝试行导管消融治疗。（二）心房扑动（房扑）1.常见病因房扑可发生于无器质性心脏病者，也可以见于一些器质性必脏病者，主要包括风湿性心脏病、冠心病、高血压、心肌病以及心力衰竭等。心外疾病如甲状腺功能亢进症和酒精中毒也会导致房扑的发生。2.心电图(1)正常P波消失，代之以连续的大锯齿样的扑动波（F波），F波之间等电位线消失，在Ⅱ、Ⅲ、aVF或Vl导联上最明显，典型房扑的心房波频率通常为250～300次/分。(2)心室率规则或者不规则，取决于房室传导比例是否恒定。通常以固定房室比例(2:1或4:1)下传，故心室率规则；如房室传导比例不恒定或者伴有文氏传导现象，心室率可以不规则。(3)QRS波形态一般正常，如出现室内差异传导、原先有束支传导阻滞或轻房室旁路下传时候，可出现QRS波增宽。3.治疗主要包括转复窦性心律、控制心室率和抗凝治疗。(1)转复窦性心律:包括心律转复和导管消融两种策略。心律转复又分为电转复和药物转复，直流电转复通常选用较低的能量(50J)便可将房扑快速转复为窦性心律；药物转复可选用普罗帕酮、胺碘酮、伊布利特，有器质性心脏病者慎用Ⅰc类药物。对典型房扑患者或反复发作且药物治疗无效的房扑患者，可考虑行导管消融治疗，导管消融可有效的将典型房扑恢复为窦性心律。(2)控制心室率:主要使用β受体拮抗剂，非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（维拉帕米、地尔(3)抗凝:房扑患者在转复窦性心律过程中也有发生血栓栓塞的风险，并且常伴有心房颤动或者最终发展为心房颤动，因此，房扑患者也应该进行规律的抗凝治疗，具体抗凝治疗措施同心房颤动一致。（三）心房颤动（房颤）1.常见病因常见于多种心脏疾病，包括心脏瓣膜病（通常是二尖瓣疾病）、心力衰竭、冠心病、高血压、心肌病及先天性心脏病。一些心外疾病也可导致房颤的发生，其中甲状腺功能亢进症是引起房颤的主要心外疾病和可逆性病因。此外，糖尿病、慢性阻塞性肺病、慢性肾脏疾病、睡眠呼吸暂停综合征和肥胖也会促进房颤的发生。2.心电图(1)P波消失，代之以f波。(2)f波频率为350～600次/分，其大小、形态和振幅不同。(3)心室律绝对不规则，未治疗时通常为100～160次/分。当发生完全性房室传导阻滞时，心室律可完全均齐。(4)QRS波群形态正常。当发生室内差异性传导时，QRS波群可宽大畸形。3.分类目前最新的方法将房颤分为首诊房颤、阵发性房颤、持续性房颤、长期持续性房颤和永久性房颤五类。首诊房颤为首次发作或首次发现的房颤，不论其有无症状和能否自动复律。阵发性房颤指持续时间＜7天的房颤，一般＜48小时，能自行转复。持续性房颤为持续时间＞7天的房颤，一般不能自行转复，需要进行药物或电复律。长期持续性房颤为房颤持续时间超过1年，拟采用节律控制策略。永久性房颤常指不能或不打算转复为窦性心律的房颤。4.治疗治疗原则主要为抗凝、转复窦律、维持窦律、减慢心室率。(1)转复窦律1)抗凝:房颤复律时的抗凝遵守“前三后四”的华法林抗凝模式，即复律前应用华法林3周，使凝血酶原时间的国际标准化率(INR)达到2～3，转复成功后再持续应用4周。但具有以下情况者，在应用肝素后可直接进行复律:①血流动力学不稳定；②血流动力学稳定但持续时间＜48小时或经食道超声未见心房血栓。2)复律:分为电转复和药物转复。药物转复可选用氟卡尼、普罗帕酮、胺碘酮、伊布利特、多非利特和维纳卡兰，有器质性心脏病者慎用Ⅰc类药物。有以下情况的应尽快行电转复:①心室率过快出现心肌缺血、低血压或心力衰竭等症状，且药物治疗无效；②伴预激综合征患者出现心室率过快或血流动力学不稳定。洋地黄中毒者禁用电转复。如选用电转复，则可在复律前几天开始用抗心律失常药物，如氟卡尼、普罗帕酮、胺碘酮、伊布利特和索他洛尔，从而提高电转复成功率、防止复律后房颤复发。3)导管消融:对于症状反复发作，并且抗心律失常药物治疗无效的阵发性和持续性房颤、患者，可行心导管消融治疗。4)外科消融:对有症状的房颤患者，在进行心脏外科手术时可考虑行外科消融治疗。(2)维持窦律:可使用氟卡尼、普罗帕酮、胺碘酮、决奈达隆、伊布利特、多非利特和索他洛尔等抗心律失常药物。(3)减慢心室率:和洋地黄类药物。单药治疗心室率控制不满意时，可联合应用。在房颤急性期，心室率控制在80～100次/分。对于无器质性心脏病患者，心室率控制目标为＜110欢/分。合并器质性心脏病的心房颤动患者，根据患者具体情况而定。对于反复发生快速心室率的房颤并伴有严重症状者，药物、导管消融以及外科消融治疗均无效时，可考虑行房室结消融并植入心室起搏器。心室率较慢的心房颤动患者，最长RR间期＞5秒或有显著症状者，可考虑起搏器治疗。(4)抗凝:CHA2DS2-VASc评分系统是目前最新的临床抗凝治疗评估工具（表9-5），其将卒中危险因素分为主要危险因素:年龄≥75岁和卒中/TIA/血栓栓塞病史；次要危险因素:充血性心力衰竭/左室功能障碍、高血压、糖尿病、血管疾病（心肌梗死、主动脉斑块和外周动脉疾病）、年龄65～74岁和女性，抗凝治疗方法根据危险因素进行选择。值得注意的是，该评分系统针对的是非瓣膜性房颤，对于瓣膜性房颤，其本身就是卒中的高危因素，必须进行积极的抗凝治疗。对于无器质性心脏病，年龄＜65岁的孤立性房颤发生卒中的危险性很低，通常不需要抗凝治疗。口服抗凝药物首选华法林，华法林治疗时以INR2～3为目标调整剂量。瓣膜置换术后的房颤患者INR应至少为2.5，但对高龄患者适宜的INR为1.6～2.5。新型抗凝药物主要包括直接凝血酶抑制剂达比加群酯、Xa因子抑制剂利伐沙班与阿哌沙班，这些药物不需监测凝血功能，预防卒中的作用和华法林相当，并且具有更好的安全性和方便性，对多数房颤患者可考虑应用新型抗凝药替代华法林。由于大多数心房血栓存在于左心耳，对于无法长期进行口服抗凝治疗的卒中高危患者，可考虑行经皮左心耳封堵术。表9-5CHA2DS2-VASc评分系统危险因素评分治疗≥1个主要危险因素≥2口服抗凝药物（OAC）或≥2个次要因素1个次要危险因素1OAC或阿司匹林（75—325mg/d）均可，OAC优先无0阿司匹林或不进行抗栓治疗，不抗栓有限（四）阵发性室上性心动过速1.常见病因患者通常无器质性心脏病表现，不同性别与年龄均可发生，少数患者可由心脏疾病或药物等诱发。2.临床表现室上性心动过速发作可突然起始与终止，持续时间长短不一。症状包括心悸、胸闷、焦虑不安、头晕，少见有晕厥、心绞痛、心力衰竭与休克。症状轻重取决于发作时心室率快速的程度以及持续时间，亦与原发病的严重程度有关。体检心尖区第一心音强度恒定，心律绝对规则。3.心电图(1)心率150～250次/分，节律规则。(2)QRS波群形态与时限正常，但发生室内差异性传导或原来存在束支传导阻滞时，QRS波形可宽大畸形。(3)逆行P波（Ⅱ、Ⅲ、aVF导联倒置），常埋藏于QRS波群内或位于其终末部分，P波与QRS波群保持恒定关系。(4)起始突然，通常由一个房性期前收缩触发，下传的PR间期显著延长，随之引起心动过速发作。4.治疗①刺激迷走神经，包括颈动脉窦按摩、Valsalva动作、诱导恶心、将面部浸于冰水内等措施。②腺苷6～12mg，快速静脉注射。③维拉帕米静脉注射，首次5mg，无效时隔10分钟再注射1次。④普罗帕酮1～2mg/kg，静脉注射。⑤毛花苷丙（西地兰）0.4～0.8mg，静脉注射，后每2～4小时0.2～0.4mg，24小时总量在1.6mg以内。⑥伊布利特:1mg持续静脉注射10分钟，如无效10分钟后再注射1次。对于合并预激综合征的室上性心动过速(QRS波增宽)患者应避免刺激迷走神经和使用西地兰及维拉帕米等药物，因其延长房室结不应期并缩短旁路不应期，当室上性心动过速发展至心房扑动、心房颤动时易诱发致命性室性心律失常（室性心动过速、心室颤动）。⑦直流电复律，当患者出现严重的心绞痛、心肌缺血、低血压或心力衰竭时，应立即进行同步电复律。⑧超速起搏:如电复律有禁忌或已具备起搏条件，可行心