心律失常的心电图表现.

心律失常的心电图诊断一、心律失常分类：心律失常激动起源异常激动传导异常窦性心律失常：过速、过缓、不齐、停搏异位心律被动性：逸搏与逸搏心律（房性、房室交界性、室性）主动性期前收缩（房性、房室交界性、室性）心动过速（房性、房室交界性、室性）扑动与颤动（心房、心室）生理性传导障碍：干扰与脱节（包括心脏各个部位）病理性传导阻滞窦房阻滞房内阻滞房室传导阻滞（一度、二度Ⅰ型和Ⅱ型、三度）室内阻滞（左、右束支阻滞，左束支分支阻滞）意外传导（超常传导、裂隙现象、维登斯基现象）传导途径异常：预激综合征根据起搏点的部位，大致分为：窦性、房性、交界性与室性四种。11.窦房结........22.右房上部........33.右房下部........44.左房上部5.左房下部........5........66.交界上部........77.交界中部8.交界下部........8........99.右束支........1010.左束支........1111.左前分支........1212.左后支13.右室部........13........1414.室间隔........15.左室部........1616.心尖部15心脏起搏点的存在说明该处心肌具有起搏细胞，而起搏细胞的形成是由于其动作电位中有第4位相的自发性除极，在正常情况下，窦房结是心肌各部中自律性最高的组织。是心脏正常的起搏点。除窦房结外，房室传导系统的各部位尚有许多潜在的起搏点，每个起搏点都有自己固有的频率。一般起搏点距窦房结越近，频率越快；距窦房结越远，频率越慢。由于窦房结频率最快，因而抑制了其他潜在的起搏点。但是，有时潜在起搏点的自律性增高也会使异位搏动提前出现，引起过早搏动或异位性心动过速。三、各部位起源点起搏时的心电图表现:1.窦房结起搏点起搏在心电图上的表现是:1).窦性P波的形状是PavR倒置，PⅠ、avF、V5、V6直立；2).P-R间期大于0.12秒。AA-VV确定心房起源点注意以下三个问题:2.心房内起搏点：①.心房内起搏，在心电图上主要表现为P波形态和方向发生变化。②.心房起搏点的QRS波群形态是和窦性冲动下传的QRS形态绝大多数一致，只有束支阻滞和干扰的时候心房起搏点的QRS波群是异常的。③．心房起搏点形成起搏在下传心室的过程中均需通过房室交界区，故P-R间期必须大于0.12秒。左心房右心房PI↓Ⅱ.Ⅲ.avF↑左房上部PⅠ.Ⅱ.Ⅲ.avF.V5.V6↓右下左下左上右上心房起搏点P波形态和方向异常间期＞0.12秒右房上部右房下部左房下部avR.V1↑PⅠ.Ⅱ.Ⅲ.avF↑avR↓PⅡ.Ⅲ.avF↓avR↑3．房室交界区起搏点：房室交界区的潜在起搏点有“心脏第二堡垒”之称，由此可见该起搏点的重要。根据房室结动作电位的研究，指出所谓交界性起搏大多起源于房室束或交界区的结-希区或房-结区，而结区或房室结本身并无自律性而不能构成起搏点。AA-VV房室交界区起搏点起搏在心电图上的表现是:1).房室交界区起搏点起搏所伴有的心房活动（P波）：交界区起搏点起搏在多数情况下既要上行又要下行传至心室。逆传至心房时产生逆行P波，该P波在Ⅱ、Ⅲ、avF倒置，在avR直立，Ⅰ导联为低而直立、平坦或双向。V1的P′波总是直立的。P波电轴在-60—-80度。逆行P波可以在QRS波的前、中或后出现。AAVVAECGAAVVBECGAAVVCECG综上表现是在解释交界性异位搏动的起源、传导情况与心电图的一些关系。以前曾经认为交界性异位搏动的逆P在QRS波之前，P′R间期≤0.12秒，为交界区上部心搏；逆P埋在QRS波之中而不能被显示，为交界区中部心搏；而逆P在QRS波之后，RP′间期≤0.20秒，为交界区下部心搏。从以上（A-C）图中可以看出房室交界区形成异位冲动的逆行P波出现QRS前、中、后除了与起源点的位置有关外，还有一个重要的因素就是取决于交界部冲动的前向与逆向的传导速度，这是近年来心电图电生理方面的一个新认识。因此，在诊断交界区心搏时不能确定其起源的具体部位。另外，交界性异位搏动可以和窦性搏动同时发生，两者各自控制着心房和心室（窦性搏动控制心房，交界性异位搏动控制心室），在房室交界区发生干扰。心电图表现为在QRS波群前或后有一个窦性P波。2).房室交界区起搏点起搏所伴有的QRS波（心室活动）：房室交界区起搏点起搏在向心室传导的过程中是沿着正常途径下传，因此QRS波群多数是正常的。在束支阻滞和交界区早搏伴有室内差异传导时QRS波群宽大畸形。另外，在极少数情况下交界性逸搏发生第四位阻滞时也会导致QRS波群形态异常。本图特征：QRS波群宽大畸形，前三组QRS波群之前均有明确的逆行P波，且P′－R＜0.12秒，说明是交界性逸搏心律伴有左束支阻滞。第四组QRS波群宽大畸型，提前出现，前无P波，但QRS波群形态与前三组QRS波群相同，为交界性早搏。第五组出现的形态与前几组相同，但是延迟出现，为交界性逸搏。第六组QRS波群形态宽大畸型，提前出现，前无P波，与前几组均不同，为室性早搏。最后一组为室性逸搏。V54．室性起搏点：1).室性起搏点起搏所伴有的心室活动（QRS波）：QRS时间≥0.12秒，且形态明显变异多样，其起搏位置不同，形态各异。这是由于心室内的传导程序及传导时间发生异常所导致的。由于心室异位起搏点发出的激动不是沿着心脏传导系统从上而下地传导，而是在普通心室肌传导，传导途径、除极的程序及方向均不同于正常，故QRS波形明显异常。而且，左右两心室不像正常那样的几乎同时除极致其向量互相抵消，而是异位激动起源的那一个心室先除极，然后另一心室除极，向量抵消作用小，QRS环增大故QRS波电压增高。另一方面普通心室肌的传导速度低于束支和浦氏纤维10倍，而室性异位激动主要是在普通心室肌中传导，因此QRS波群时间延长是确定室性起搏点起搏心电图的关键。但是位于室间隔的高位室性起搏点QRS略畸形，时间小于0.11秒。4）．左后分支型室性心搏：①．心电图特征：室性心搏呈不全性双侧束支传导阻滞图形中的另一种，即右束支阻滞合并左前分支阻滞的图形。②．心电图特征的产生原理：位于左后分支的室性异位起搏点所发出的激动同样具有双向传导的特点。一方面，循左后分支下行传导到左心室的后下部分，引起该部心室肌的除极；另一方面，逆行传导至左前分支和右束支的近段，激动到达左前分支和右束支便有延迟，致使右心室和左心室前上部分延缓除极，结果便产生右束支阻滞合并左前分支阻滞的图形。如图所示：本图即每一个窦性心搏之后均有一个室性早搏，称为室早二联律。室性早搏的QRS波形态在V5、V6和Ⅰ导联以R波为主。V1和V2导联以QS或S波为主波。呈现完全性左束支阻滞图形。为右室型室性异位搏动。左后分支型室性心搏：①．心电图特征：室性心搏呈不全性双侧束支传导阻滞图形中的另一种，即右束支阻滞合并左前分支阻滞的图形。②．心电图特征的产生原理：位于左后分支的室性异位起搏点所发出的激动同样具有双向传导的特点。一方面，循左后分支下行传导到左心室的后下部分，引起该部心室肌的除极；另一方面，逆行传导至左前分支和右束支的近段，激动到达左前分支和右束支便有延迟，致使右心室和左心室前上部分延缓除极，结果便产生右束支阻滞合并左前分支阻滞的图形。心室底部或心室上部室性心搏：①．心电图特征：室性心搏的QRS波在Ⅱ、Ⅲ、avF中以R波为主波，在avR中以QS波或以S波为主波的QRS波。②．心电图特征的产生原理：心室除极方向由心底部向心尖部进行，QRS环主要向量指向左下，投影在Ⅱ、Ⅲ、avF的正电段，形成以R波为主波的QRS波，投影在avR的负电段，形成以Q波或以S波为主波的QRS波。如图所示：本图即每一个窦性心搏之后均有一个室性早搏，称为室早二联律。心室上部室性早搏。5）．心尖部或心室下部室性心搏：①．心电图特征：室性心搏的QRS波在Ⅱ、Ⅲ、avF以QS波或S波为主波，在avR以R波为主波。②．心电图特征的产生原理：心室除极方向由左下指向右上，QRS环主要向量指向右上，投影在Ⅱ、Ⅲ、avF的负电段，形成QS波或以S波为主波的QRS波；投影在avR的正电段，形成以R波为主波的QRS波。7）．高位室间隔型室性心搏：①．窦性心律QRS波形态正常时并发高位室间隔型室性早搏a．心电图特征：早搏的QRS波略有变形，与窦性下传的QRS波不同。QRS波群时限小于0.11秒。b．心电图特征的产生原理：起搏点起源于室间隔的上部，在房室束分叉附近，它所发生的激动通过一小段普通心室肌之后就进入房室束，几乎同时进入左右束支沿着心室传导系统从上而下地传导，与正常窦性激动传导途径相似，所产生的QRS-T波的宽大畸形不明显而与窦性的QRS-T波大同小异。②．窦性心律伴束支阻滞并发同侧的高室性早搏：心电图特征是：窦性QRS-T波宽大畸形，呈束支阻滞的图形，而室性早搏的QRS-T波反而呈现正常化，即无明显宽大畸形或近似正常的QRS-T波。4.室性起搏点：QRS波群前后无相关的窦性P波，但可使PR延长。其后可有相关的逆行P波。2).室性起搏点起搏所伴有的心房活动（P波）：如图所示：上图R5为提前出现宽大畸形的QRS波群，其前无P波，为室性早搏。该QRS波群后可见逆行P波，为室早伴逆向心房传导。R3R5如图所示：R3、R5宽大畸形，提前出现，其前无P波，为典型室早。在R3的ST段上可见一组窦性P波落在交界区绝对不应期发生完全性干扰而导致该P波未能下传。在R5后的T波降肢处可见一组窦性P波下传形成QRS波群，但其P-R间期延长，说明该P波落入交界区相对不应期下传时发生了不完全性干扰的缘故。（1）.窦性心律不齐（2）．窦性停搏：（3）．Ⅱ°Ⅱ窦房传导阻滞：（4）．房早未下传R2、R9后均有一个房性早搏，该房性P波与T波融合，说明其落入交界性生理性相对不应期中发生严重的房室传导迟延下传，即下传P-R间期明显延长，使QRS波群（R3、R10）向后推移，导致R4、R11提前出现形成假性房性早搏，实为正常窦性下传。10mm/mV25mm/秒ⅡP′房早P-R长′10mm/mV25mm/秒Ⅱ基本窦性周期联律间期10mm/mV25mm/秒ⅡX=2X10mm/mV25mm/秒Ⅱ基本窦性周期联律间期二、室性过早搏动的心电图：(一).典型室性早搏的心电图特征:①．期前出现的QRS-T波前无P波或无相关的P波；②.期前出现的QRS形态宽大畸形，时限通常＞0.12秒，T波方向多与QRS的主波方向相反；③.完全性代偿间歇，即期前收缩前后的两个窦性P波间距等于正常P-P间距的两倍。Q–T(秒)Q–R(秒)Q–T(秒)联律间期(秒)R-R(秒)2.联律间期过短的室早：早搏指数：QR′/QT＞1正常；若＜1早指异常；＜0.85秒为室速、室颤先兆。易损指数：Q-T（最长）×早搏前一心动周期（最长的RR）早搏联律间期（最短）＜1正常；＞1.1为异常；1.1-1.3室速先兆。三、房性过早搏动心电图表现:1.提前出现的异位P′波，其形态与窦性P波不同；2.P′-R间期＞0.12秒；3.不完全性代偿间歇。★.其他类型的房性过早搏动:1.房早的P′-R间期可以延长，发生不完全性房室干扰。2.如异位P′后无QRS-T波，称为未下传的房早；3.有时P′下传QRS波群增宽变形，为室内差异性传导10mm/mV25mm/秒ⅡP′房早P-R长′10mm/mV25mm/秒ⅡP′房早未下传10mm/mV25mm/秒Ⅱ室内差异传导当高位节律点发生停搏或因传导障碍而不能下传造成长的间歇时，作为一种保护性措施，低位起搏点就会在长间歇后发出一个或一连串的冲动激动心房或心室，称为逸搏或逸搏心律。异位起搏点被动性起搏时仅发生1～2个搏动称为逸搏，连续3个以上称为逸搏心律。根据异位起搏点所形成的起搏部位分为房性、交界性和室性逸搏。二、交界性逸搏心律三、室性逸搏四、室性逸搏心律一、心房扑动二、心房颤动三、心室扑动与心室颤动谢谢！