心律失常药物机制

1失常心率窦性心动过速100-150bmp房性心动过速150-200bmp房扑250-300bmp房颤350-600bmp（f波频率）100-160（室率）非阵发性室上性心动过速70-150bmp阵发性室上性心动过速150-250bmp室速100-250bmp加速性室性自主心律60-110bmp尖端扭转型室速200-250bmp各种临床心律失常的可能发生原理发生原理临床心律失常折返房室结内折返性心动过速、经旁道房室往返性心动过速持续单形室速，束支折返性室速、房内折返性心动过速异常自律性多源性房性心动过速某些类型的房速和室速后除极触发激动洋地黄毒性反应所致房性、房室交接处性与室性心律和心动过速加速的交接处性和心室自主节律某些类型的室速心律失常抑制试验（cardiacarrhythmlasuppressiontrial，CAST）在临床上引起了巨大震动。其结果表明，用I类抗心律失常药物治疗心肌梗死后病人的室性早搏和非持续室速，非但不能改善病人的预后，反而显著增加了患者猝死和病死率。我们从CAST试验获取的最大启示为：（1）使用抗心律失常药物，不仅应减少或消除室性早搏或非持续性室速，更重要的是改善病人的预后，降低猝死和总病死率。（2）可减少室性早搏或非持续性室速的I类抗心律失常药物并不平行地改善病人的预后，反而使病人预后恶化。（3）室性早搏或非持续性室速对预后不是独立的预测指标。（4）对心肌梗死或心力衰竭合并有室性早搏和非持续性室速的病人的治疗应针对预防基础心脏病的进展，保护和改善心室功能，而不是单纯“围剿”室性早搏或非持续性室速。CAST现象同样见于房颤。奎尼丁等Ⅰ类抗心律失常药物可转复房颤，并减少其复发，但可能增加猝死和总病死率。房颤的治疗房颤治疗的目标除了预防血栓栓塞并发症以外，仍为满意控制心室率(心室率控制的目标是减少和/或消除症状、预防心动过速性心肌病。控制的标准是静息时心室率60-80次/min，而运动时90-115次/min)、恢复窦性心律并防止其复发。用于房颤的抗心律失常药物有两类：1转复房颤，恢复窦性心律和预防复发的药物，包括IA类（如奎尼丁）、IC类（如普罗帕酮、莫雷西嗪）和III类（胺碘酮、索他洛尔）抗心律失常药物。它们主要作用于心房，以延长心房不应期或减慢心房内传导。2减慢心室率的药物，包括β受体阻滞剂、非双氢吡碇类钙拮抗剂（维拉帕米和地尔硫。它们作用于房室结，以延长房室结不应期，增加隐匿传导。过去，曾有些临床医师将减慢心室率的药物误解为有转复房颤为窦性心律或预防房颤复发的功能，如洋地黄类（毛花甙丙、地高辛）、非双氢吡啶类（维拉帕米和地尔硫阻滞剂。一些随机双盲的研究表明，毛花甙丙与安慰剂比较，其复律的有效率和恢复窦性心律距开始给药之间无显著差异。奎尼丁曾在我国广泛用于持续性房颠的复律和预防房颤的复2发，但临床研究表明，奎尼丁虽可有效治疗房颤，但可能增加病死率。各种类型房颤的治疗对策1．阵发性房颤：在房颤发作时，即可选用减慢心室率的药物，也可选用复律的药物。对发作频繁者，在其发作的间歇应使用作用于心房的复律药物，而不应选用减慢心室率的药物。孤立性房颤和高血压或左室肥厚的非冠心病房颤，首选普罗帕酮或莫雷西嗪，如无效，则选索他洛尔，后选胺碘酮。冠心病和心肌梗死后房颤，不用IC类药物。如病人年轻、心功能好，可选用索他洛尔；年龄大、心功能差，选用胺碘酮；慢性充血性心力衰竭的阵发性房颤选用胺碘酮。2．持续性房颤：其治疗对策包括：1）复律和长期应用抗心律失常药物预防复发。2）减慢心室率和抗凝。如选对策1，应考虑用作用于心房的复律药物，选药原则同阵发性房颤；如选对策2，应选用减慢心室率的药物。3．永久性房颤：是不可能恢复窦性心律的一类房颤，治疗上应选用减慢心室率的药物和抗凝药物。（1）洋地黄类药物，减慢心室率的同时有正性肌力作用，可用于心功能不全的房颤病人。因洋地黄类药物减慢心室率的机制是通过兴奋迷走神经，间接作用于房室结，延长其不应期，增加隐匿传导，所以洋地黄类药物可满意控制睡眠与静息时房颤的心室率。而在活动时交感神经占优势或在肺心病、哮喘、急性左心衰竭、围手术期等危重急症时，交感神经兴奋状况下，洋地黄类药物疗效有限。（2）β受体阻滞剂，可拮抗交感神经活性。非二氢吡啶类钙拮抗剂通过阻断钙离子通道而减慢房室传导，减慢心室率，不但对睡眠或静息状态，而且对运动时的房颤均可有效控制心室率。对上述危重急症时，毛花甙丙等药物无效时，可选用静脉地尔硫预激综合征合并的房颤，禁用洋地黄、非二氢吡啶类钙拮抗剂，也不用β受体阻滞剂。应选用延长房室旁道不应期的药物（如静脉普鲁卡因酰胺、普罗帕酮或胺碘酮）。(3)静脉注射利多卡因治疗原发性LQ-T伴室扑的机制是抑制心室肌的自律性，加速心室内传导，改善单向阻滞而中止折返，缩短浦肯野纤维的动作电位时间和有效不应期，以达到防治室扑的目的。本例Q-T间期为0.6s，室扑由室早RonT诱发，故在静脉点滴利多卡因的基础上，静脉注射利多卡因，使心律转为窦性。(4)维拉帕米为钙拮抗药，能选择性阻滞钙内流，使窦房结和房室结的4相斜率降低，抑制其自律性，它对窦房结和房室结的抑制作用尤为明显，低浓度就可以延长其有效不应期减慢其传导速度，由于钙内流也参与快反应活动的复极过程，高浓度时也能延长浦肯野维纤的动作电位时程和有效不应期，均有助于消除折返，为治疗阵发性室上性心动过速的首选药。胺碘酮药理学抗心律失常机制：药理作用（1）抗心律失常作用减慢窦性心律延长心肌动作电位时程和有效不应期减慢心房、房室结和房室旁路的传导药理作用（2）抗心肌缺血作用降低外周阻力并且减慢心率，从而降低心肌耗氧量直接作用于冠脉血管平滑肌，增加冠脉流量负性肌力作用轻或无降低主动脉压和外周阻力，从而维持心输出量1．抗心律失常作用：a．延长心脏纤维动作电位Ⅲ相时程以减少钾内流(VaugharWilliams分类为Ⅲ类)，这种作用与心率无关.3b．降低窦房结自律性，因其可导致对阿托品无反应的心动过缓.c．非竞争牲α-和β-肾上腺能的抑制作用.d．减慢窦房、房内和结区传导(心律快时表现更明显).e．不改变室内传导.f．延长不应期，降低心房、结区和心室的心肌兴奋性.g．减慢房室旁路的传导并延长其不应期2．抗心绞痛作用：a．降低外周阻力，减慢心率以致减少摄氧量.b．非竞争性α-和β-肾上腺素能的拮抗作用.c．直接作用于心肌动脉平滑肌以增加冠状动脉输出量.d．降低主动脉压力和外周阻力，维持心输出量.3．其它无明显的负性肌力作用。静脉胺碘酮早期主要是Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ类作用，Ⅲ类作用不明显，短时间内使用不会造成QT延长、窦缓等现象，静脉用药时间过长，也会出现口服给药的效应急性心肌梗塞动态性改变1．超急性期：发病数小时内，可出现异常高大两肢不对称的T波。2．急性期：数小时后，ST段明显抬高，弓背向上，与直立的T波连接，形成单向曲线，1－2日内出现病理性Q波，同时R波减低，病理性Q波或QS波常持久不退。3．亚急性期：ST段抬高持续数日于两周左右，逐渐回到基线水平，T波变为平坦或倒置。4．恢复期：数周至数月后，T波呈V形对称性倒置，此可永久存在，也可在数月至数年后恢复。护理急性心肌梗塞分成4个阶段或称时相时相Ⅰ:发病后3～5天,在监护病房.时相Ⅱ:其余住院时间,在一般病房.时相Ⅲ：自出院～8周,在患者家里.时相Ⅳ:8周后,恢复工作以后病日内容1卧床休息2擦脸，被动活动，5分钟/次，2次/天3坐位洗漱进餐，床边便桶4床上静坐，5分钟/2次，2次/天5床边静坐，10分钟，2次/天6就餐时坐椅子30分钟7倾斜床立位，10分钟，2次/天8床边站立9床边走动10步行50m，2分钟/天11上午卧位踏车25W，下午步行100天12步行100m，2次/天13下一层楼再上来，2次/天，步行150m/次，2次/天14步行200m，2次/天15踏车50W，下午步行250米16下二层楼再上来，2次/天，步行300m，2次/天17步行350m，2次/天418步行400m，2次/天19步行450m，2次/天BRp办公室工作人员和机械工人可在病后7周，重体力劳动者可在病后13周恢复原来的工作。1.典型AFL的发生机制被一致认为是局限于右房、围绕TA环的逆时针或顺时针方向的大折返,TA环是心房激动向前传导的阻滞线,终末嵴和EV是心房激动向后的阻滞线,缓慢传导区在峡部,在峡部消融形成双向阻滞成功率高。使用心内超声对厚峡部或解剖异常的典型AFL有助于明确其解剖,从而提高消融成功率。2不典型房扑的发生机制不典型AFL为非峡部依赖型AFL,即IVC2TA不参与折返,其电生理特点是:(1)AFL的频率快,为340～430次/min;(2)体表心电图上F波形态呈不规则和多样性;(3)常表现为一过性,可自行转变为AF或典型AFL近年大多数学者认为,不典型AFL的电生理基础可能是围绕手术瘢痕、右房游离壁功能阻滞线、终末嵴多位点、房间隔膜部、肺静脉、二尖瓣环、冠状窦等部位形成的折返。AFL为位于右房内单个大的折返环，在环径上有缓慢传导区，它位于冠状静脉窦口、三尖瓣环和下腔静脉间的峡部，常见的折返方向为由上而下沿右房游离壁传到峡部，传导减慢，越过峡部沿房间隔由下向上传导，完成一次折返激动，此为Ⅰ型AFL。如果折返的方向反转过来(与Ⅰ型AFL相反)，它的折返速率比Ⅰ型AFL快，此为Ⅱ型AFL或不典型AFL，较少见。AF与AFL不同点为AF折返环不是一个，它有多个折返环发生在左心房和右心房，此为子波(wavelets)折返，折返径路不固定，但也可沿解剖学路障而折返。近年也报道了不少局灶性起源的房颤(focalAF)，其AF的起始灶90%以上都位于肺静脉口内。其中以左上和右上肺静脉口内居多，其次是左下肺静脉口内，右下肺静脉内口发生率较少[1]，也可在左、右心房的其他位置，但很少。2.心房颤动的发生机制AF的发生和持续的电生理基础是有效不应期缩短[2]，而且不应期不随窦性心律或心房起搏周期的延长而延长，也就是心房肌不应期的频率适应性降低，由此在心率变动时造成有效不应期的离散度加大，心房除极波的波阵面就会遇到由不应期离散度加大而出现的功能阻滞弧，除极波受阻于阻滞弧，但可沿着可兴奋的纤维继续传导，由此可造成多个子波，构成子波折返环。可见AF发病中基本电生理异常为心房肌有效不应期的缩短，因此在治疗中延长有效不应期，就延长折返波波长，减少子波数，有利于重建窦性心律(Ⅲ类药物)，或减慢房内传导，也能延长折返波波长，减少子波数，也有助于重建窦性心律(Ic类药物)。