心源性卒中的诊断和预防

마스터제목스타일편집大动脉粥样硬化心源性穿支动脉疾病其他病因病因不确定多病因无确定病因动脉到动脉栓塞载体动脉斑块堵塞穿支低灌注/栓子清除下降混合型主动脉弓颅内外大动脉检查欠缺前言：缺血性卒中的病因学分型•早期及远期预后更差•急性期干预措施：基本一致•二级预防措施不同•本节只探讨诊断和预防마스터제목스타일편집心源性卒中(CardiogenicStroke)：心源性缺血性卒中，特指心脏本身栓子脱落、或经过心脏的栓子心源性栓子（cardiacsourcesofemboli）导致的心源性脑栓塞（cardioembolism,orCardiogenicBrainEmbolism,CE）。–流域性梗死；–分水岭梗死：CO下降，微小栓子心源性栓子不仅致心源性卒中（含小卒中），也可仅致TIA既往多习惯将主动脉弓动脉粥样硬化斑块脱落导致的栓塞（主动脉源性脑栓塞，Aortogenicbrainembolism）作为心源性卒中的一部分，CISS将其纳入大动脉粥样硬化性脑梗死范畴前言：心源性卒中及相关概念徐安定,等.心源性脑梗死的诊断策略,中国神经与精神疾病杂志,2011,37(1):2-5마스터제목스타일편집诊断率还远远低于实际发病率漏诊原因：对心源性脑卒中缺乏足够的认识与重视导致心源性卒中的原因众多，有时不借助于一些特殊的检查容易被漏诊或误诊。最为重要的漏诊：阵发性AF，占10%或更高。诊断依赖于直接发现心源性栓子栓塞证据，但更为重要的是依赖于发现CE的病因（高危因素）的证据一、心源性卒中的诊断徐安定,等.心源性脑梗死的诊断策略,中国神经与精神疾病杂志,2011,37(1):2-5마스터제목스타일편집持续性或阵发性房颤/房扑（无论是否有左房血栓或自发性回声增强)二尖瓣狭窄人工心脏瓣膜四周内心肌梗死左心附壁血栓左心室室壁瘤病态窦房结综合症肯定的病因扩张性心肌病；射血分数35%；心内膜炎心腔内肿瘤伴血栓形成的PFO；在脑梗前有DVT或PE的PFO主动脉弓斑块表面漂浮性血栓AmarencoP,BogousslavskyJ,CaplanLR,etal.Newapproachtostrokesubtyping:TheA-S-C-O(Phenotypic)classificationofstroke.CerebrovascDis,2009,27:502–508마스터제목스타일편집PFO合并房间隔瘤伴DVT或PE的PFO(非卒中前)自发性回声增强左室心尖运动障碍合并射血分数下降（但35%)仅病史提示的心肌梗死或心悸合并多发脑梗死（双侧前循环或前后循环同时受累）腹部CT/MRI或尸检发现系统性栓塞表现（如肾、脾、肠系膜栓塞）或下肢动脉栓塞AmarencoP,BogousslavskyJ,CaplanLR,etal.Newapproachtostrokesubtyping:TheA-S-C-O(Phenotypic)classificationofstroke.CerebrovascDis,2009,27:502–508可能的病因单纯PFO单纯房间隔瘤瓣膜股二尖瓣环状钙化主动脉瓣钙化左室非心尖运动障碍厚度4mm的主动脉弓斑块可能性较小的病因마스터제목스타일편집年长严重卒中（NIHSS≥10；年龄≥70岁)。既往不同动脉分布区栓塞①空间多发(前后循环同时梗死，双侧梗死)②时间多发（不同年龄的梗死灶）其他系统性血栓栓塞的征象（肾脏和脾脏的楔形梗死,Oslersplits;Bluetoe-syndrome)梗死血管分布主要是皮层；或者皮层下大灶豆动脉区梗死MCA高密度影（无同侧颈内动脉严重狭窄）闭塞大血管快速再通（反复神经超声评价）EuropeanJournalofEchocardiography(2010)11,461-476欧洲超声相关指南推荐，以下之一情况者，应考虑心源性卒中可能마스터제목스타일편집详细病史询问及体查：全身、神经系统(含神经血管学)结构影像学寻找支持CE的证据。神经血管学的完整辅助检查，脑血管、包括下肢静脉各种心脏检查：－心脏结构学：彩超，高分辨MR，多排CT－系统筛查房颤等心律失常证据，包括各种心电检查和临床评分－TCD发泡试验：协助PFO诊断－临床评分法确定房颤患者的卒中危险分层。血液学／基因学检查指标，协助确定缺血性卒中/TIA的病因，包括各种CE的病因。徐安定,等.心源性脑梗死的诊断策略,中国神经与精神疾病杂志,2011,37(1):2-5마스터제목스타일편집类型临床特点发作特点治疗意义阵发性房颤（ParoxysmalAF）持续时间＜7天（常＜48h），能自行终止。反复发作预防复发，控制心室率及必要时抗凝和导管消融治疗。持续性房颤（PersistentAF）持续时间＞7天，非自限性。反复发作控制心室率，必要时抗凝、转复和预防心律失常药物治疗，或选择导管消融治疗。永久性房颤（PermanentAF）持续时间＞1年，不能终止或终止后又复发，无转复愿望长期持续发作一旦再决定进行节律转复治疗时，则永久性房颤患者将被重新诊断为“长期持续性房颤”。首诊房颤（firstdiagnoseslAF）首次确诊（首次发作或首次发现）可反复也可不反复发作勿需预防性抗心律失常药物治疗，除非症状严重。长期持续性房颤（Long-StandingPersistentAF）持续时间＞1年，患者有转复愿望长期持续发作拟采用抗心律失常药物，电复律、导管消融或外科手术转复为窦律。一）、概述：房颤的分类마스터제목스타일편집中国：房颤患者患病率随年龄增长而增加마스터제목스타일편집Framingham研究(n=5070)마스터제목스타일편집•ROCKET-AF：阵发性AF和永久性AF患者（OAC）的卒中和死亡风险。－11548(82%)例永久性AF患者－2514(18%)例阵发性AF患者事件/100人年EurHeartJ.2014Sep10.pii:ehu359.마스터제목스타일편집•6563例ACTIVE-A/AVERROES数据库的AF患者（接受阿司匹林治疗）EurHeartJ.2014Sep3.pii:ehu307.[Epubaheadofprint]永久性AF风险更高＝阵发性AF风险不高：阵发性AF也需要OAC！AF类型年卒中发生率永久性4.2%持续性3.0%阵发性2.1%校正风险：永久Vs阵发（1.83P0.001)持续vs阵发（1.44P0.02)마스터제목스타일편집（二）、缺血性卒中／TIA合并AF的诊断研究时间地点研究人群研究类型总人数合并AF（%）1999-2000日本缺血性卒中与TIA基于医院的登记研究1583121.12003-2008加拿大缺血性卒中基于医院的登记研究1268617.22001-2007美国卒中基于医院的登记研究33386517.5缺血性卒中27498818.22001-2006德国卒中基于医院的登记研究6389-1061020.01993欧洲新发卒中基于医院的登记研究446218.01、我国缺血性卒中／TIA合并AF的低诊断现状1.JournalofStrokeandCerebrovascularDiseases,2009,18(3):185-189.2.JournaloftheAmericanCollegeofCardiology,2000,35(1):183-187.3.2014缺血性卒中／短暂性脑缺血发作患者合并心房颤动的筛查及抗栓治疗中国专家共识.中华内科杂志，2014,53(8):665-667.国外报道缺血性卒中合并AF的比例约20%마스터제목스타일편집（二）、缺血性卒中／TIA合并AF的诊断PRESS-China数据ThePreventionofRecurrencesofStrokeStudyinChinaClinicalandExperimentalPharmacologyandPhysiology(2010)37,775–781中国大陆卒中合并AF报道远较国外报道低마스터제목스타일편집诊断现状：卒中合并AFCNSR研究数据TheChinaNationalStrokeRegistryforpatientswithacutecerebrovascularevents11.34%17提示：大陆缺血性卒中合并AF（阵发性）可能存在严重漏诊마스터제목스타일편집缺血性卒中/TIA发作后新发AF检测荟萃分析非选择组：6.2%Stroke.2014;45:520-526纳入32项研究方法：至少12hECG监护新发AF：11.5%마스터제목스타일편집缺血性卒中/TIA发作后新发AF检测荟萃分析选择组：13.4%Stroke.2014;45:520-526마스터제목스타일편집Neurology.2014Feb25;82(8):716-24Stroke.2014Nov;45(11):3343-512014年ANN及ASA新指南2014年中国专家共识中华内科杂志，2014,53(8):665-667.마스터제목스타일편집缺血性卒中／TIA患者就诊时首先应仔细病史询问，初步确定患者有无阵发性心悸病史，每次体查应常规进行心律检查，以帮助发现心律失常的证据。常规的病史询问及体格检查临床操作简单，可判断出部分心律失常患者，但难以辨别心律失常种类，极容易漏诊阵发性AF患者。2、缺血性卒中／TIA合AF的筛查方法A、病史询问及体格检查中华内科杂志，2014,53(8):665-667.（二）、缺血性卒中／TIA合并AF的诊断마스터제목스타일편집常规ECG&连续心电监护欧美指南将12导联ECG、连续心电监护作为I，A级推荐常规12导ECG：检测时间短，对阵发性AF诊断价值有限。连续心电监护：可提高对阵发性AF的诊断率，但限制因素－重视程度、系统培训，自动AF识别和报警系统－护士培训，提高连续心电监护对AF的检出率，越长越高，等同24hHolter；－自动AF识别软件：比24h－HOLTER更高2013年AHA的急性缺血性卒中早期管理指南中把至少24小时的心电监护列入推荐（Ⅰ级推荐，B类证据）。B.系列心电检查2、缺血性卒中／TIA合AF的筛查方法中华内科杂志，2014,53(8):665-667.마스터제목스타일편집24hHolter•2007系统分析：5个研究，588例，IS，无AF史且基线心电检测正常；4.6%有新发AF•2014系统分析：非选择组5.0%，选择组10.7%•欧美指南：不明原因的缺血性卒中／TIA患者，或考虑心源性脑栓塞但未查到其它病因时，应常规进行B系列心电检查2、缺血性卒中／TIA合AF的筛查方法中华内科杂志，2014,53(8):665-667.延长的Holter监测技术•多项小样本研究发现，对于隐源性缺血性卒中/TIA患者，若常规筛查中未发现AF，则30d或更长的Holter心电监测可在约10-20%患者中发现阵发性AF마스터제목스타일편집时间植入式监测器（%）对照组（%）HRP值6个月8.91.46.430.000612个月12.42.07.320.00013年30.03.08.780.0001CRYSTALAF研究CRYSTAL-AF试验入选441例不明原因卒中患者所有患者在卒中90天内接受至少24小时的标准心脏监测其中的一半患者随后使用植入式监测器持续监测3年마스터제목스타일편집28EMBRACE研究设计:卒中/短暂性脑缺血发作与1项对应的Holtern=572Accuheart电极带(30days)n=287重复Holter监测n=285房颤检出率:16%房颤检出率:3%마스터제목스타일편집首次检出AF时间：通过延长监测时长提高检出率EMBRACE研究마스터제목스타일편집长程心电监测仪器选择：1、多数监测仪器要求皮肤黏贴电极膜导致皮肤过敏；2、依靠患者自觉心悸的事件触发监测仪会遗漏无症状性房颤的检出长程心电监测时机及时长患者认知度及依从性检查花费长程心电监测技术面临的挑战选择