心率血压双重管理.

有效抑制高交感心率血压双重管理昆明医科大学附属甘美医院昆明市第一人民医院心内科马娟仅供医药专业人士参考审批编号：281.209,022有效期至：2015/11/202019/12/302013年高血压综合管理掀开新篇章：健康心率2013世界高血压日，呼吁健康心率管理！健康心跳，健康血压3心率增快通过各种病理生理机制参与并促进心血管事件发生心率↑脉动切应力↑内皮功能障碍心脏去甲肾上腺素合成↑细胞凋亡↑不利的心室重塑动脉粥样硬化进展心脏衰竭恶化动脉弹性↓脉动负荷↑心肌耗氧量↑心肌缺血/梗死↑舒张期时间↓冠状动脉灌注时间↓侧支灌注压↓侧支血流↓氧供需失衡斑块破裂冠脉血流受阻交感神经↑ArnoldJM,etal.CanJCardiol.2008;24(SupplA):3A–8A.4目录交感神经过度激活与高血压密切相关高血压心率高交感心率是衡量交感的窗口，与终点事件密切相关β受体阻滞剂有效抑制交感，全面管理高血压患者1.实用内科学(第13版).2.吴学思.中华内科杂志.2006;45(7):601-602.高血压发病的神经体液机制学说：精神、心理刺激[1]大脑皮质/下丘脑[1]交感神经过度激活[1]小动脉紧张性收缩[1]心率加快[2]高血压形成[1]交感神经过度激活是高血压发病的重要机制之一6与正常血压人群相比，高血压患者肌肉交感神经活性显著增加[1]8006004002000总去甲肾上腺素释放速率(ng/分)NTEHP0.01肌肉交感神经活性(脉冲次数/100心跳)100806040200NTEHNT：血压正常对照组EH：原发性高血压组与正常血压人群相比，高血压患者总去甲肾上腺素释放显著增加[1]P0.05肌肉交感神经活性(MSNA)[2]：应用钨丝微电极刺入腓神经，获得生物电信号，经放大、滤波后即为微神经电图。通过分析微神经电图波形可以评价肌肉交感神经活性，借此反应全身的交感神经活性。1.SchlaishMP.etal.Hypertension,2004;43:169-175.2.叶亮,等.中国呼吸与危重监护杂志.2009;8(6):609-11.高血压发生时，交感神经活性显著增加7常见的几种高血压类型患者中均存在交感神经过度激活MSNAbs/100hbMSNAbs/100hbMSNAbs/100hb40.355.668.245.570.873.543.558.676.8中度和重度高血压隐匿性和白大衣高血压反杓型和非杓型高血压MEH：轻度高血压；SHE：重度高血压；WCHT：白大衣高血压；MHT：隐匿性高血压NDHT：非杓型高血压：RDHT：反杓型高血压；NT1、NT2、NT3：正常血压对照组MEHv.s.NT1p＜0.05SEHv.s.NT1p＜0.02SEHv.s.MEHp＜0.02WCHTv.s.NT2p＜0.01MHTv.s.NT2p＜0.01NDHTv.s.NT3p＜0.01RDHTv.s.NT3p＜0.01RDHTv.s.NDHTp＜0.05GrassiGetal.Hypertension.2009;54(4):690-7.正常血压正常血压正常血压轻度高血压重度高血压白大衣高血压隐匿性高血压非杓型高血压反杓型高血压•本研究通过记录几种不同分型高血压人群的传出神经节后肌肉交感神经放电频率，发现交感神经激活显著影响高血压的严重程度，以及各种心血管事件。8交感神经过度激活交感神经突出前神经元释放NENE与血管平滑肌上的α1受体结合外周及肾脏内血管收缩、阻力增加肾血流下降加速高血压肾病进展[1]交感神经过度激活可导致高血压患者肾病进展肾脏NE释放速率(ng/分)250200150100500NTEH高血压患者的肾脏NE释放增加[2]肾脏交感神经的兴奋与肾脏功能密切相关[3]肾脏交感神经兴奋频率(Hz)UNaVGFRRBF0.250000.500001.00↓002.50↓↓↓1.赵燕茹,等.心血管病学进展.2008;29(5):724-6.2.SchlaishMP,etal.Hypertension,2004;43:169-175.3.DiBonaGF.AmJHypertens.1989Mar;2(3Pt2):119S-124S.UNaV：尿钠排泄GFR：肾小球滤过率RBF：肾血流量9交感神经过度激活可导致高血压患者左室肥厚进展动脉去甲肾上腺素(μmol/l)r=0.50ρ=0.043r=0.53ρ=0.028动脉去甲肾上腺素(μmol/l)左心室质量指数(g/m²)左心室质量(g)StrandAH,etal.JHypertens.2006May;24(5):905-13.随访20年，动脉去甲肾上腺素测于1984年，左心室质量测于2004年•一项针对中年男性的为期20年的前瞻性研究该项目对基线动脉血浆儿茶酚胺和超声心动图测得左心室随访参数之间的关系进行了研究。10KellyF.PsychosomaticMedicine2004;66:153–164.交感神经过度激活可导致动脉粥样硬化交感神经过度激活副交感神经抑制动脉内膜受损动脉粥样硬化心理高危因素•心理压力•A型行为•愤怒•生气•焦虑•抑郁•社会支持不足动脉管腔动脉内膜平滑肌交感神经物质释放收缩舒张内皮因子交感神经过度激活可导致猝死郭继鸿.临床心电学杂志.2008;71(4):311-6.交感神经过度激活室颤阈值↓心肌灌注↓心脏电稳定性↓心肌再损伤早后、迟后除极心肌细胞钙超载心脏的自律性、传导性、不应期改变冠脉阻力↑血小板聚集↑致命性室性心律失常猝死↑交感神经过度激活可导致各种事件发生需引起临床重视交感神经过度激活非心血管事件心血管事件猝死[4]高血压肾病进展[1]左室肥厚进展[2]动脉粥样硬化[3]1.赵燕茹,等.心血管病学进展.2008;29(5):724-6.2.StrandAH,etal.JHypertens.2006May;24(5):905-13.3.KellyF.PsychosomaticMedicine2004;66:153–164.4.郭继鸿.临床心电学杂志.2008;71(4):311-6.目录交感神经过度激活与高血压密切相关高血压心率高交感心率是衡量交感的窗口，与终点事件密切相关β受体阻滞剂有效抑制交感，全面管理高血压患者交感神经激活可引起患者多种主观不适症状，包括：•呼吸加快[2]•头痛、头晕[3]•发汗障碍[3]•这些主观症状有助于我们判断患者是否存在交感神经激活但我们需要更为客观的反映交感神经激活的客观标志！1.中国高血压防治指南修订委员会.中华高血压杂志.2011;19(8):701-43.2.范晓霞,等.心血管病学进展.2011;32(2):257-9.3.崔斌昌,等.中国医学创新.2009;6(33):46-7.•瞳孔散大、视物模糊[3]•牙龈增生[1]•脚踝水肿[1]交感神经激活状态下的患者的主观表象心率是交感神经活性的重要客观标识n=243r=0.38ρ0.0001HR(次/分)MSNA(bursts/min)NE(pg/m)HR(次/分）n=243r=0.38ρ0.0001HR:心率；MSNA：肌肉交感神经兴奋；NE：静脉血浆去甲肾上腺素GrassiG,etal.JHypertens.1998;16(11):1635-9.MSNA与心率显著相关NE与心率显著相关•本研究共纳入243位年龄为50.0±12.1岁的受试者，其中38位是血压正常的健康对照，113位是未经治疗的严重高血压患者，27位是血压正常的肥胖患者，65位为充血性心衰患者。测量每位受试者在10分钟仰卧后的平均动脉压（手指血压），心脏速率（心电图），静脉血浆去甲肾上腺素（高效液相色谱法）和节后传出肌肉交感神经活性（位于腓神经的微神经）。2019/12/30高血压患者同血压正常者比，心率更快Aftercontrollingforotherriskfactors,prevalenthypertensivesubjectshadhigherheartratesthannormotensiveindividualsinallgroups.GillumRF.AmHeartJ.1988;116(1Pt1):163-74.校正其它危险因素后，高血压患者的心率较血压正常者相比，心率更快！美国国立健康调研HES（Nationalhealthexaminationsurvey):纳入7710名18-79岁的美国人17心率(次/分)GillmanMW,etal.AmHeartJ.1993;125(4):1148-54.经年龄校正后的2年死亡率(/1000患者)男性高血压患者女性高血压患者•Framingham研究纳入了4530名年龄在35-74岁，收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg且不使用降压药物的患者（男性n=2037，女性n=2493），跟踪随访36年，评估这些患者心率与心血管死亡和非心血管死亡风险之间的关系。高血压患者的各种死亡事件随心率增快而增加2019/12/30血压检测结果应该和心率值相结合，因为静息心率值是包括高血压在内等状况下心血管死亡或致命事件的独立预测因子2013ESH/ESC指南：2019/12/30高血压综合管理掀开新篇章：健康心率•健康心跳，健康血压目录交感神经过度激活与高血压密切相关高血压心率高交感心率是衡量交感的窗口，与终点事件密切相关β受体阻滞剂有效抑制交感，全面管理高血压患者2019/12/30高血压患者心率干预的靶点？心率≥84bpm与高血压患者的心血管和全因死亡率密切相关OkinPMetal.EurHeartJ.2010;31(18):2271-9.•高血压患者心率≥84bpm时，心血管死亡风险增加89%，全因死亡风险增加97%时间(月)心血管不良事件(%)心率≥84bpm心率84bpm89%心血管死亡风险时间(月)所有不良事件(%)心率≥84bpm心率84bpm97%全因死亡风险•这是美国康奈尔大学Cornell的研究，共入组9190例使用氯沙坦和阿替洛尔治疗的高血压患者，每年进行ECG检查，记录患者心率并分析与心血管死亡率的关系。23心率81-90bpm高血压患者的全因死亡风险增加时间(天)时间(天)风险比风险比基线HR与全因死亡风险的相关性最终HR与全因死亡风险的相关性与基线HR≤60bpm患者相比，基线HR81-90bpm患者增加全因死亡风险39%(HR=1.39，P=0.092)与最终HR≤60bpm患者相比，最终HR81-90bpm患者增加全因死亡风险64%(HR=1.64，P=0.026)39%64%PaulL,etal.Hypertension.2010;55[part2]:567-574.•本研究共分析了格拉斯哥血压临床数据库中超过11000患者的相关数据，评估心率与死亡率在高血压患者中的相关性。基线HR为患者首次就医时测量的HR；最终HR为患者就医≥3次后的HR。单纯性收缩压增高的老年患者心率79bpm，其全因死亡风险增加1.89倍PalatiniP,etal.ArchInternMed.2002;162:2313-2321.时间(月)死亡数/100个患者心率79bpm/min心率≤79bpm/minP0.001死亡率(%)心率(次/分)1.89倍全因死亡风险•本研究在8年时间内共入组4682例单纯收缩压增高的老年患者，收缩压160－219mmHg、舒张压95mmHg,平均观察2年（1-97月）心率80bpm与死亡风险显著相关应引起临床重视•尽管很难明确界定静息心率升高的阈值，但当静息HR80-85次/分应该予以临床重视。研究年份患者人群心率测量随访(年)风险比[置信区间]全因死亡心血管死亡Thomas200164,912名年龄55岁的男性患者ECG(≤80vs80bmp)14-1.48[1.22-1.78]15,281名年龄≥55岁的男性患者ECG(≤80vs80bmp)-1.32[1.11-1.56]Palatini20022293名男性和女性患者脉搏(≤79vs79bmp)