新农合医疗费用结算手册

新农合医疗费用结算手册蚌埠医学院第二附属医院2009年9月1目录怀远县新农合补偿实施方案………….1~4固镇县新农合补偿实施方案………….5~8五河县新农合补偿实施方案………….9~12龙子湖区新农合补偿实施方案……….13~14蚌山区新农合补偿实施方案………….15~16淮上区新农合补偿实施方案………….17~19凤阳县新农合补偿实施方案………….20~22医药费报销审核需提供材料………….23附：安徽省新型农村合作医疗基金不予支付和支付部分费用的诊疗项目与医疗服务设施范围（试行）………24~29注意事项………………………………302怀远县新型农村合作医疗补偿实施方案起付线规定：一年内因患不同疾病，在县级及以上医院多次住院的、患同一种疾病在不同级别的医院连续转诊住院的、在乡镇卫生院（或一级医院）多次住院，分次计算起付线。对五保户不设起付线。计算方法：在计算参合患者的实际补偿金额时，应首先计算可补偿费用（即剔除不符合补偿范围的费用），按规定的补偿比例补偿。1、扣除医药费总额的20%2、特殊治疗医药费单次（项）在1000元以上的、高收费医疗项目、非他人责任外伤住院的扣除医药费总额的40%（不再扣除医药费总额的20%）3、余额按（501—10000）补助60%，（10001元以上）补助70%4、全年累计补偿限额100000元（超出10万元以上部分不予补助，应参照就诊证住院医疗费用补偿记录）注：1、孕妇住院分娩：凭计生部门证明，顺产定补300元；手术3产定补400元。2、五保户住院实行“零”起付线。五保户病人门诊费不纳入补偿。不同类别医院住院医药费必须超过相应起付线以上，方予补偿。五保户在就诊时，除持规定证件外，加持《五保供养证》。县内定点医院及乡镇合医办上报审核手续时，要加报《五保供养证》复印件，并在“住院补偿人员统计表”上注明五保户身份。3、参合孕妇住院分娩期间新生儿第一次发生的住院医药费按住院补偿规定执行。4、参照就诊证住院医药费用补偿记录。5、意外伤害患者需提供村委会开具的意外伤害证明加盖村委会章和乡（镇）新农合管理站章，方可在我院直补。4计算公式：医疗费用总额：A不予支付的医药费和医疗服务设施费用：B特殊治疗医药费在1000元以上的、高收费医疗项目：C基本医疗费用：D实际补偿额：EC≤1000D=A-A*20%-500D=C1000D=A-A*40%-500当D≤9500E=D*60%当D＞9500E=9500*60%+(D-9500)*70%5新农合基金不予支付的项目1、因工伤、交通事故、医疗事故、打架斗殴、自杀、自残、犯罪行为、酗酒、吸毒、人为因素以及特大自然灾害等造成伤害的医疗费。2、白蛋白、保健、防疫药品费。3、体外碎石治疗费、镇痛棒费、血液疾病患者输血费及血液制品费。4、医学按摩、医学美容、假肢、义齿、配镜等特殊医疗费。5、院外发生的药品费、检查费等费用。6、脸盆费、便盆费、毛巾费、取暖费、洗理费、降温费、电视费、电话费、伙食费、挂号费、资料工本费、陪护费、护工费、押瓶费、急救车费、担架费、交通费、外请专家会诊、劳务等费用。7、新型农村合作医疗基本用药目录外超比例药品费（在县外住院的目录外药品费，个人自负医药费总额的25%，余额按住院补偿规定执行）。8、定点医院下属非定点卫生院（所、室）发生的住院医药费。9、有关新农合政策规定的其他不予补偿的费用。6固镇县新型农村合作医疗补偿实施方案起付线规定：一年内因患不同疾病，在县级及以上医院多次住院，只计算首次住院的起付线；患同一种疾病在不同级别的医院连续转诊住院，只计算最高级别医院的一次起付线。在乡镇卫生院（或一级医院）多次住院，分次计算起付线。对五保户不设起付线。（起付线应参照就诊证住院医药费用补偿记录）计算方法：在计算参合患者的实际补偿金额时，应首先计算可补偿费用（即剔除不符合补偿范围的费用），按规定的补偿比例补偿。1、减去起付线金额500元2、扣除不予支付的医疗费和医疗服务设施费用3、对于部分支付费用的诊疗项目，单次（项）检查和治疗费用在1000元以内按85%、1000元以上按75%计入补偿费用；单次（项）特殊材料费用，在1000元以内按70%、1000元以上按60%计入可补偿费用；4、余额在10000元以内按55%补助，10000元以上按65%补助。5、全年累计补偿限额为5万元（超出5万元以上部分不予补7助，应参照就诊证住院医疗费用补偿记录）注：1、在县外公立医疗机构住院治疗且医药费超过起付线的病历，应实行保底补偿。补偿比例应补低于30%。2、对符合计划生育政策的产妇住院分娩实行定额补偿，平产每胎次200元，手术产每胎次300元。产后并发症、合并症住院治疗执行住院补偿规定。3、筹资时未出生且未随父母一起参合的新生儿在产后7日（含7日）内因疾病住院而发生的医药费用纳入报销范围。4、意外伤害患者在我院全额结算后由县新农合管理中心进行审核公示无举报后医疗费用再予以补偿。8计算公式：医疗费用总额：A不予支付的医药费和医疗服务设施费用：B支付部分的特殊诊疗项目及特殊材料费用：C基本医疗费用：D实际补偿额：EC≤1000D=A-B-C*15%-500C为检查、治疗费时：C1000D=A-B-C*25%-500C≤1000D=A-B-C*30%-500C为特殊材料费C1000D=A-B-C*40%-500当D≤10000E=D*55%当D＞10000E=10000*55%+(D-10000)*65%9新农合基金不予支付的项目1、因工伤、违反计划生育、打架斗殴、自杀、犯罪行为、酒精中毒、酒后闹事、封建迷信或邪教活动，属于他方责任的交通事故、医疗事故以及其他责任事故等意外伤害所发生的医疗费用2、美容矫形手术、按摩、洗牙、镶牙、验光、配镜、装配义眼、义肢、助听器等非治疗性医药费用。3、就医交通费、陪护费、营养费、自购药品、包用或住超标准病房的费用等。4、特殊检查和治疗，如器官移植和基因诊断等。5、结扎、引产、人流、计划外分娩的医药费用。6、特大自然灾害等人力不可抗拒所造成的医药费用。7、性病治疗、戒毒治疗、职业病、家庭病床等费用。8、出国以及出境期间所发生的一切医疗费用。9、不遵医嘱拒不出院以及挂床住院发生的诊疗医药费用。10、新型农村合作医疗用药，执行《安徽省新型农村合作医疗基本用药目录》，目录外药品费用不予补偿。11、县管理委员会确定的其他项目。10五河县新型农村合作医疗补偿实施方案起付线规定：一年内因患不同疾病，在县级及以上医院多次住院，只计算首次住院的起付线；患同一种疾病在不同级别的医院连续转诊住院，只计算最高级别医院的一次起付线。在乡镇卫生院（或一级医院）多次住院，分次计算起付线。对五保户不设起付线。（起付线参照就诊证住院医药费用补偿记录）计算方法：在计算参合患者的实际补偿金额时，应首先计算可补偿费用（即剔除不符合补偿范围的费用），按规定的补偿比例补偿。1、减去起付线金额500元2、扣除不予支付的医疗费和医疗服务设施费用3、对于部分支付费用的诊疗项目，单次（项）检查和治疗费用在1000元以内按85%、1000元以上按75%计入补偿费用；单次（项）特殊材料费用，在1000元以内按70%、1000元以上按60%计入可补偿费用；4、余额在10000元以内按55%补助，10000元以上按65%补助。5、全年累计补偿限额为10万元（超出10万元以上部分不予11补助，应参照就诊证住院医疗费用补偿记录）注：1、在县级及县外医疗机构住院治疗且医药费超过起付线的病例，应实行保底补偿，实际补偿比例不低于35%。2、对符合计划生育政策的产妇住院分娩实行定额补偿，平产每胎次300元，手术产每胎次400元。3、筹资时未出生且未随父母一起参合的新生儿在产后7日（含7日）内因疾病住院而发生的医药费用纳入报销范围。4、意外伤害患者在我院全额结算后由县新农合管理中心进行审核公示无举报后医疗费用再予以补偿。12计算公式：医疗费用总额：A不予支付的医药费和医疗服务设施费用：B支付部分的特殊诊疗项目及特殊材料费用：C基本医疗费用：D实际补偿额：EC≤1000D=A-B-C*15%-500C为检查、治疗费时：C1000D=A-B-C*25%-500C≤1000D=A-B-C*30%-500C为特殊材料费时：C1000D=A-B-C*40%-500当D≤10000E=D*55%当D＞10000E=10000*55%+(D-10000)*65%13新农合基金不予支付的项目1、基本药物目录（2008年版）以外的药品费用。2、工伤、车祸等有它方责任原因造成的意外伤害所发生的医药费用。3、结扎、引产、计划外分娩的医药费用。4、洗牙、镶牙、验光、配镜、装配假眼、假肢、助听器、减肥、增高、增重、美容、手术矫形等非治疗性医药费用。5、酒精中毒、斗殴、自杀等认为因素造成的医药费用。6、脸盆费、便盆费、毛巾费、取暖费、洗理费、降温费、电视费、电话费、伙食费、挂号费、资料工本费、陪护费、护工费、押瓶费、急救车费、担架费、交通费、外请专家会诊费、手术附加费等费用。包用或住超标准病房的费用。7、医疗事故、特大自然灾害等人力不可抗拒所造成的医药费用。8、性病治疗、戒毒治疗、职业病、按摩、家庭病床、非基本医疗支出、滋补营养品支出等费用。14龙子湖区新型农村合作医疗补偿实施方案起付线规定：一年内因患不同疾病，在县级及以上医院多次住院，只计算首次住院的起付线；患同一种疾病在不同级别的医院连续转诊住院，只计算最高级别医院的一次起付线。在乡镇卫生院（或一级医院）多次住院，分次计算起付线。对五保户不设起付线。（参照就诊证住院医药费用补偿记录）计算方法：在计算参合患者的实际补偿金额时，应首先计算可补偿费用（即剔除不符合补偿范围的费用），按规定的补偿比例补偿。1、减去起付线金额300元。2、扣除不予支付的医疗费和医疗服务设施费用和部分支付医疗费用个人承担的部分。4、余额按60%补助。5、全年累计补偿限额为5万元（超出5万元以上部分不予补助）。15注：1、在医疗机构住院治疗且医药费超过起付线的病例，应实行保底补偿，实际补偿比例不低于30%。2、生育采取定额补助，剖腹产300元、平产200元。3、不予支付和部分支付的项目参照“附：安徽省新型农村合作医疗基金不予支付和支付部分费用的诊疗项目与医疗服务设施范围（试行）”4、该区已于我院采用网络报补，结算工作由计算机处理完成。5、既参加新农合又参加了商业医疗保险的农民补偿待遇与未参加商业医疗保险的参合农民同等对待。对于享受两份政府举办的医疗保险的参合农民，可享受两次补偿。新农合补偿时仅对第一次补偿后的余额纳入基本医疗费按比例结算。（两次补偿金额不能超过医疗费用总额）。6、意外伤害患者需提供村委会开具的意外伤害证明并加盖村委会章，方可在我院直补。16蚌山区新型农村合作医疗补偿实施方案起付线规定：一年内因患不同疾病，在县级及以上医院多次住院，只计算首次住院的起付线；患同一种疾病在不同级别的医院连续转诊住院，只计算最高级别医院的一次起付线。在乡镇卫生院（或一级医院）多次住院，分次计算起付线。对五保户不设起付线。（参照就诊证住院医药费用补偿记录）计算方法：在计算参合患者的实际补偿金额时，应首先计算可补偿费用（即剔除不符合补偿范围的费用），按规定的补偿比例补偿。1、减去起付线金额300元。2、扣除不予支付的医疗费和医疗服务设施费用和部分支付医疗费用个人承担的部分。4、余额按60%补助。5、全年累计补偿限额为5万元（超出5万元以上部分不予补助）。17注：1、在医疗机构住院治疗且医药费超过起付线的病例，应实行保底补偿，实际补偿比例不低于30%。2、生育采取定额补助，剖腹产300元、平产200元。3、不予支付和部分支付的项目参照“附：安徽省新型农村合作医疗基金不予支付和支付部分费用的诊疗项目与医疗服务设施范围（试行）”4、既参加新农合又参加了商业医疗保险的农民补偿待遇与未参加商业医疗保险的参合农民同等对待。对于享受两份政府举办的医疗保险的参合农民，可享受两次补偿。新农合补偿时仅对第一次补偿后的余额按30%进