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心房颤动射频消融术后的管理南昌大学第二附属医院周素贞心房颤动的定义•指规则有序的心房电活动丧失，代之以快速无序的颤动波，导致心房失去了有效的收缩与舒张功能，进而导致泵血功能下降，加之房室结对心房激动的递减传导，可致心室律极不规则。•心室律不规整、心功能受损和心房附壁血栓形成是房颤患者的主要病理生理特点。房颤的心电图表现心电图找不到P波，代之以细小的锯尺波R-R间期绝对不等QRS波群形态通常正常，心室率过快，发生室内差异性传导，QRS波群增宽变形。房颤的发病率在人群中房颤的发生率为0.15%~1%，随年龄增大发生率急剧性增加在心脏病人中，房颤发生率为4%心衰病人（尤伴心脏扩大）房颤发生率为40%心房颤动的临床表现心悸―感到心跳紊乱或心跳加快体力疲乏或者劳累眩晕――头晕眼花或者昏倒胸部不适――疼痛、压迫或者胸闷气短――在轻度体力活动或者休息时感觉呼吸困难虽然一些病人可能没有任何症状,但危害仍然存在!(血栓栓塞并发症)房颤的主要原因心血管系统病变(风湿性)心瓣膜疾病高血压性心脏病缺血性心脏病(心绞痛，三尖瓣返流)窦房结疾病非心原性疾病肺部疾患甲亢中毒：酒精、咖啡“孤立性”房颤青年患者30%房颤的发生机制I.多发子波学说II.双重机制学说IV.心房电重构心房颤动的临床分类名称临床特点发作特点治疗意义首诊心房颤动首次确诊（首次发作或首次发现）可反复也可不反复发作勿需预防性抗心律失常治疗，除非症状严重阵发性心房颤动持续时间48小时，能自行终止反复发作预防复发，控制心室率及必要时抗凝和导管消融治疗持续性心房颤动持续时间7天，非自限性反复发作控制心室率，必要时抗凝和或转复和预防性抗心律失常药物治疗或选择导管消融治疗长期持续性心房颤动持续时间1年，患者有转复愿望长期持续发作拟采用抗心律失常药物、电复律、导管消融或外科手术转复为窦律永久性心房颤动持续时间1年，不能终止或终止后又复发，无转复愿望长期持续发作控制心室率，抗凝治疗心房颤动的治疗方法药物治疗1、凝治疗(预防血栓栓塞并发症)2、心律失常治疗(转复窦性心律或控制心室率)主要非药物治疗1、电转复(转复窦性心律)2、外科手术治疗（迷宫手术）3、消融治疗(彻底根治房颤)房颤的治疗最佳目标消除房颤，恢复并长期维持窦性心律重建并维持房室同步活动降低或消除血栓栓塞风险;房颤的导管根治治疗绝大多数病人房颤的发生与肺静脉及左房后壁有关，因此导管消融根治房颤主要是在左心房围绕肺静脉进行。导管根治治疗与以往的药物治疗不同。药物治疗只是控制房颤的发作或减慢心室率。而导管根治治疗是消除房颤产生和维持的机制。射频消融治疗安全性•总的并发症发生率5.9%•严重并发症–围术期死亡0.05%–脑卒中0.28%–肺静脉狭窄0.74%并发症心脏压塞迷走神经反射肺静脉狭窄左心房食管瘘房性心律失常房性早搏、房性心动过速、心房扑动等其他气胸、血胸、假性动脉瘤、动静脉瘘、瓣膜损伤治疗前准备•用药监护一般停用抗心律失常药物2周,以免治疗中因药物作用不能诱发房颤,影响治疗后判断•患者服用华法令3~4周,常规华法林抗凝维持INR达标1个月，于治疗前3d改为低分子肝素,治疗前12h停用。治疗后护理•华法令的使用和监测房颤是脑卒中最强烈的独立危险因素,20%脑卒中事件与房颤有关,因此抗凝治疗为房颤最重要的治疗措施之一•对治疗后转为窦性心律的患者至少服用华法令4周以上,并通过监测INR调整华法令的用量，一般每周监测INR治疗后的抗凝治疗治疗后的抗凝治疗•最高为9分，且脑卒中发生率随着积分增高而增高。•CHA2DS2-VASc评分0或者1分，需要口服抗凝剂或阿司匹林治疗;若评分≥2分需口服抗凝剂治疗;•对于年龄＜65岁、无任何危险因素的孤立性房颤患者，可不进行任何抗栓治疗包括阿司匹林治疗后的抗凝治疗•对于非瓣膜性房颤患者，权衡低INR时脑卒中风险和INR时出血风险，新指南仍推荐控制INR在2～3。如果出血风险低的房颤患者拒绝口服抗凝剂治疗时，推荐给予阿司匹林100mg或氯吡格雷75mg治疗。•目前正在进行的房颤抗栓治疗评价的新型抗凝药物包括达比加群(dabigatran)、利伐沙班(rivoroxaban)和阿哌沙班(apixaban)等。治疗后护理•安置患者平卧位,穿刺侧肢体制动12h,沙袋压迫4~6h,检查创口有无渗血及皮下血肿,并监测双侧足背动脉搏动情况及双下肢皮肤的颜色、感觉、温度等•心电监护,每15min观察心律、心率、血压、呼吸及氧饱和度变化治疗后护理•抗心律失常药物的使用和监测常规口服可达龙片200mg每天3次以起到房颤复律和窦性心律维持的作用以后根据具体情况逐渐减量直至停用•使用可达龙时每天监测心率和Q-Tc间期变化,当患者心率50次/min、Q-Tc间期480ms考虑停药•服药期间每2周复查肝、肾功能及游离甲状腺激素等,以便及时发现心外副作用。治疗后主要并发症的观察心脏压塞：导管在冠状窦内或心房、心室内操作粗暴有关。早期消融有心脏压塞的报道，随着此项技术的发展，近来很少有发生心脏压塞者。发生心脏压塞后可先进行闭式引流。迷走神经反射:由于射频消融术后释放的射频电能或导管对心房壁的牵拉刺激，加之治疗时间较长，患者由于紧张、长时间卧床、空腹等原因，易于发生迷走神经反射治疗后主要并发症的观察肺静脉狭窄:肺静脉狭窄是房颤射频消融术特有的并发症，由于消融时肺静脉内过度放电使消融处瘢痕形成导致肺静脉狭窄。左心房食管瘘:此并发症多发生在左房后壁消融过程中，发生率低但预后差，病死率高，其发生可能与左心房后消融时损失过重和消融部位不当有关