心与大血管读片方法及常见病的X线诊断.

心与大血管读片方法及常见病的X线诊断心血管疾病的影像诊断•引言–X线成像主要通过观察心脏大血管的外形、轮廓、透视观察心脏搏动，结合血流动力学改变进行诊断。影像检查方法•X线检查方法普通检查•透视：观察心脏大血管形态轮廓、搏动。选择最佳投照角度。发现胸部其他异常。影像检查方法•X线检查方法–普通检查•摄影：心脏大血管因彼此重叠，应心四位投照。方能全面观察心脏大血管边缘轮廓。–后前位：远达摄影180-200cm，平静呼吸时屏气。•X线检查方法–普通检查•摄影：–右前斜位：45-60°，应作食道吞钡。•X线检查方法–普通检查•摄影：–左前斜位：60°，观察心各房室边缘、主动脉弓全貌。•X线检查方法–普通检查•摄影：–左侧位：食道吞钡，观察左房、室和右心室X线读片要点•后前位片：肺循环改变（少血、多血、高压、水肿等）——肺门大小、大血管粗细、肺纹影多少与清晰或模糊、肋膈角情况、主动脉弓增大与变小等，右缘——升主动脉（上腔静脉）、双心房影，左缘——主动脉结、肺动脉段、左室左缘、心耳部，心尖位置，左主支气管等，心脏形态、大小；主动脉球肺动脉段左心室心尖相反搏动点大血管右前斜位片：前缘——升主动脉、肺动脉段、右心室前缘、心前间隙等,后缘——心后食管压迹、心后下缘与世道的关系、心后间隙；X线读片要点主动脉肺动脉段右心室右心房左心房X线读片要点•左前斜位片：前缘——升主动脉（弓）、上份为右房、下份为右室、心前间隙，后缘——上份为左房、下份为左室、左主支气管、心后间隙等。•左侧位片：前缘——升主动脉、肺动脉段、右心室前缘与前胸壁的关系，后缘——左房食道压迹、左室与食道的关系、心后食道三角改变。主动脉右心房左心室左心房左心室左心房右心室正常X线表现–后前位：心影2/3位于左胸腔，心尖指左下，位于锁骨中线以内。心胸比率0.5。•右缘上段为升主动脉和上腔静脉复合投影，下段为右心房右缘；•左缘上段为主动脉球，中段为肺动脉主干（心腰、肺动脉段），下段为左心室段，中、下段交界部搏动呈翘翘板样运动，称相反搏动点。主动脉球肺动脉段左心室心尖相反搏动点大血管右心房正常X线表现–右前斜位：•心前缘：上为主动脉，中为肺动脉及右室漏斗部，下为右室前壁。•心后缘：上段为左心房，下段为右心房。•心前间隙：呈倒置三角形透明区。•心后间隙：为心后缘与脊柱间小三角形透明区。主动脉肺动脉段右心室右心房左心房正常X线表现–左前斜位：前为右心上房下室，后为左心上房下室。•心前缘：上段右心房（耳部）正常较平直，略短于下段。下段右心室。角度越大，右室段越长。•心后缘：上段左心房，下段左心室。•心前间隙：呈矩形透明区。•心后间隙：呈小三角形透明区。•主动脉窗：主动脉弓部展开与右前斜位主动脉折叠投影不同。右心室主动脉右心房左心室左心房正常X线表现–左侧位：•心前缘：下段为右心室前壁，紧邻前胸壁长度7cm。上段呈浅弧形斜向后上，为右室漏斗部及肺动脉。•心后缘：下段为左心室，后下缘与食管、膈之间为心后食管前间隙（又称心后食道三角）。上、中段为左心房。左心室左心房右心室基本病变X线表现•概述–心血管疾病普通X线检查不能直接显示病变本身，而是根据病理心脏的形态、轮廓改变、肺循环变化，判断某些房室增大或缩小、大血管大小、搏动增强或减弱、分析血流动力学异常变化，从而推断病变部位、性质，作出诊断；因此，不仅应熟悉心脏大血管、肺循环正常X线表现，而且必须熟悉基本病变（各房室增大、肺循环改变等）的X线表现，掌握判断标准，方能诊断疾病。•心脏增大是诊断心脏病的重要征象。•增大是指心壁肥厚和心腔的扩大，二者常并存。心壁肥厚主要是对心室而言，可单独存在，是因为前负荷（压力）增加；心腔扩大主要是后负荷（容积）增加，常来自分流或血流返流。X线检查很难区分肥厚和扩大，统称心脏增大。通常是负担过重或最早受损心腔最先增大或增大更显著，这有利于病变的定位诊断。基本病变X线表现心及各房室增大•左心室增大：（在后前位、左前斜位、左侧位观察）•增大原因：–高血压、主动脉瓣病变、二尖瓣双病变、–心肌病变、VSD、PDA等。心及各房室增大——左心室增大心及各房室增大——左心室增大X线表现后前位左心室段延长，圆隆向左扩展，相反搏动点上移，心尖向左向下延伸，向下可与膈下胃泡重叠，向左超过锁骨中线。左前斜位旋转60°心后下缘后突仍与脊柱重叠，后突位置低。左侧位心后食道前间隙（心后食道三角）变窄或消失，心后下缘可超过食道。心后间隙变窄或消失。心及各房室增大——右心室增大•右心室增大：（在后前位、右前斜位、左前斜位、左侧位观察）•增大原因：–MS、肺心病、心肌病变、肺动脉高压、–ASD、VSD、PS、Follot等。X线表现后前位肺动脉段膨隆延长，相反搏动点下移。心横径增大，心尖圆钝内收上翘。右前斜位心前下缘弧形前突，心前间隙下部变窄或闭塞；肺动脉段和右室漏斗部隆起。左前斜位心膈面延长，心前下缘膨隆，心前间隙下部变窄；心后缘后突与脊柱重叠，后突位置高。左侧位心前缘与前胸壁接触面延长（成人7cm）。心及各房室增大——右心室增大•增大原因：二尖瓣病变、左心衰、VSD、PDA等•X线表现：后前位心底部圆形或椭圆形密度增高。心右缘双心房影或双弓影，心左缘左心耳突出，出现四弓。右前斜位和左侧位：食道中段受压，弧形后弯。左前斜位心后上缘向后上突出，左主支气管受压抬高变平。心及各房室增大——左心房增大•增大原因：三尖瓣病变、右心衰、ASD、右房粘液瘤等。•X线表现：后前位心右缘右突，突出位置高。左前斜位、心前上缘向前膨隆、延长，可大于心前缘长度的1/2，并与右心室段成角。右前斜位：心后下缘后突可超过食道，心后间隙变窄或消失。心及各房室增大——右心房增大•增大原因：心瓣膜病变后期、心肌病变、全心衰等。•X线表现：后前位：心横径显著增大，向两侧对称性增大。右前斜位和左侧位：食道普遍受压后弯，心前、后间隙均缩小。左前斜位：支气管分叉角加大，心前后间隙均缩小。心及各房室增大——全心增大肺循环改变•概述•肺循环是连接、沟通左右心腔的血流通道，无论左心、右心系统的疾病导致血液动力学异常，都要引起肺循环血流动力学变化，可以形象的将肺循环比喻为心脏的睛雨表。•因此，心血管疾病的X线诊断，应从观察肺循环变化入手，结合心脏各房室及大血管大小，综合分析血液动力学变化，方能对疾病的部位、性质作出较准确的诊断。基本病变X线表现肺循环改变•肺充血•定义：指肺动脉内血流量增多。•临床意义：左向右分流先天性心脏病、ASD、VSD、PDA等。高功能心、肺循环血量增加，如甲亢、贫血、重金属中毒等。基本病变X线表现肺循环改变•肺充血X线表现：肺动脉主干扩张（肺动脉段膨隆）肺门增大，清晰，可有“肺门舞蹈”（右下肺动脉干径14mm）肺野血管增多，伸至外带，增粗，大于伴行支气管断面。晚期出现肺动脉高压（指左向右分流晚期）。肺血正常肺充血•肺瘀血•定义：指肺静脉回流受阻，血液淤滞于肺内。•意义：提示左心系统疾病，左心功能不全，常见于二尖瓣病变、左心衰等。基本病变X线表现肺循环改变•肺瘀血X线表现：肺门增大，模糊，缺乏搏动。上肺静脉增粗，中下肺静脉变细。肺野血管增多紊乱，模糊，肺野透光度减低。严重者，可在肋膈角区见到与侧胸壁垂直长约1-2cm间隔线(kerley-B线)。基本病变X线表现肺循环改变肺血正常肺瘀血右上图放大像，示肺瘀血上肺静脉扩张•肺血减少•定义：指右心排血受阻，引起肺动脉血流量减少。•临床意义：右心室排血障碍，有或无右向左分流，如PS、Follot等。心包积液致心包填塞腔静脉血回心障碍，右心排血障碍。基本病变X线表现肺循环改变•肺血减少X线表现：两肺门影小，右下肺动脉主干细小（心腰凹陷）。肺动脉干细小。肺野血管纤细稀少，肺野清晰。严重者，可见到支气管动脉形成侧支循环，肺门结构形态失常，肺野中内带见到许多细小、扭曲、紊乱网状血管。基本病变X线表现肺循环改变肺少血•肺水肿•定义：指毛细血管内液体大量渗入肺间质和肺泡。•意义：提示毛细血管压升高与血浆胶体渗透压失平衡。如瓣膜病肺静脉回流受阻，左心衰。毛细血管通透性增加，如低血氧、菌血症、过敏等。血浆胶体渗透压降低，如低蛋白血症、贫血输液过量血流稀释等。基本病变X线表现肺循环改变•肺水肿Ｘ线表现：–间质性肺水肿•肺门大模糊，肺野透光度低模糊显著。•肺静脉明显扩张，肺野血管多紊乱模糊。•有肯定的克氏线（B线、A线、C线等）–肺泡性肺水肿•间质性肺水肿征象：中下肺野局限性或大片状实变（蝶翼状）。基本病变X线表现肺循环改变间质肺水肿肺泡性肺水肿间质肺水肿肺泡性肺水肿•肺循环高压•定义：肺血流量增加或肺循环阻力增加均可引起肺循环高压。•临床意义：左向右分流肺血流量增加，为高流量肺动脉高压。肺小血管、毛细血管痉挛、狭窄致肺循环阻力增加，为阻塞性肺动脉高压（如肺心、原发性肺动脉高压等）两者均为毛细血管前高压。肺静脉回流受阻，则引起肺静脉高压，属毛细血管后高压，后期可继发肺动脉高压。基本病变X线表现肺循环改变•肺循环高压X线表现：高流量性肺动脉高压(脉动脉收缩压超过4kpa,平均压超过2.7kpa)。肺动脉段瘤样扩张，搏动强烈。肺门影显著增大，闪烁样搏动，右下肺动脉径1.5cm。肺野血管增粗及大分支与中小血管比例失调，出现“肺门截断”。肺野血管增多扭曲，外带与内带比例失调。基本病变X线表现肺循环改变•肺循环高压X线表现：阻塞性肺动脉高压肺动脉段明显突出，瘤样扩张。肺门血管增粗显著，右下肺动脉经径1.5cm，中小分支骤然变细，更容易出现“肺门截断”。中外带血管纤细，呈肺血减少表现。·肺静脉高压(肺静脉压1.3kpa即为肺静脉高压，超过3..3kpa(25mmHg)即引起肺水肿)。肺瘀血的X线表现，上肺静脉扩张更明显。常伴有肺动脉高压征象（右下肺动脉径1.5cm）基本病变X线表现肺循环改变•肺栓塞及肺梗死•定义：指肺动脉分支栓塞及导致供血范围肺组织缺血坏死。•意义：–大多是周围静脉血栓，或右心附壁血栓脱落；–亦可为细菌、肿瘤等其他组织栓子，经右心达肺动脉导致分支栓塞，常为急重临床症状。基本病变X线表现肺循环改变•肺栓塞及肺梗死X线表现：典型为肺外围出现密度均匀增高楔形或三角形实变区，长3-5cm，底边朝胸膜，尖指向肺门。不典型者呈团块状或大片状实变，可长达10cm，边缘模糊，似肺炎。坏死区可出现空洞，常伴有胸腔少量积液。基本病变X线表现肺循环改变•各种心血管病，不仅可引起心脏房室和大血管大小变化，而且可导致心脏形态异常，后前位常见下述三种异常。二尖瓣型(常见于二尖瓣病变、肺心病、心内间隔缺损等)•心影呈梨形，心腰丰满或膨隆。左心缘下段园钝，右心缘下段膨隆。•主动脉球小。基本病变X线表现心脏形状改变•心脏形状改变–主动脉型（常见于高血压病、主动脉瓣病变）•心影呈靴形，心腰凹陷，左心缘左室弓向左扩展。•主动脉常有伸长纡曲，主动脉球突出。–普遍增大型（常见于心肌病变及心脏病晚期全心衰）•心脏两侧对称性均均增大。•心胸比率0.6以上。基本病变X线表现心脏形状改变常见心血管病X线表现与诊断•后天性心脏病——风湿性心脏病（rheaumaticheartdisease）–概述•分急性或恶急性风湿性心脏炎和慢性风湿性心瓣膜病两大类。•前者X线缺乏特征；•后者为风湿性心瓣膜炎的后遗损害，为常见心脏病，好发年龄20-40岁，女多于男。二尖瓣最常见，次为主动脉瓣及三尖瓣。常见心血管病X线表现与诊断•后天性心脏病——风湿性心脏病–二尖瓣狭窄（Mitralstenosis）•病理解剖–二尖瓣环瘢痕收缩及腱索短缩粘连。–瓣膜表面粗糙、硬化、弹性减低及赘生物形成。–瓣叶增厚、粘连、融合，致瓣口开放幅度小。常见心血管病X线表现与诊断•后天性心脏病——风湿性心脏病–二尖瓣狭窄（Mitralstenosis）•血液动力学–二尖瓣口以上：»左心房前负荷增加，排血受阻，血液郁积，压力升高，心腔扩大，晚期衰竭。»肺循环：肺静脉回流受阻、肺瘀血、肺静压升高，毛