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新型冠状病毒感染病例诊疗方案邓旭平二○一二年十月十日1一、前言•自2012年6月以来，近3个月内在沙特和卡塔尔各出现1例严重急性下呼吸道感染病例，表现为类SARS样的临床过程。经对呼吸道和肺解剖标本进行泛冠状病毒聚合酶链式反应（PCR）扩增和病毒分离，2株病毒核酸序列具有99.5%的同源性，确定2例病例的感染病原均为同一种新型冠状病毒。前言•第一例患者为60岁男性沙特阿拉伯人，于6月20日病死；第二例患者为49岁男性卡塔尔人，于9月3日曾在沙特旅游，回卡塔尔后于9月7日因发生严重呼吸道感染收住在当地重症监护病房，于9月11日被转运至英国救治，目前仍处于病危状态。4前言•从核梭序列相似性的角度，这一新型致病的冠状病毒与SARS－CoV并不相同（我国大陆及香港SARS冠状病毒与该新病毒相应区段核苷梭同源性为70－80%）。在流行病学方面，未发现先证病例相关的第二代病例，未见人间传播的证据，因此，尚无类似SARS迅速传播的流行病学特征。前言•另外，疾病的来源、传播途径、潜伏期和感染后的严重程度等均也未得到证实，同时也不能完全排除动物源性感染。因此，在诊断上，除了急性呼吸道感染表现外，主要是通过实验室对泛冠状病毒的保守序列进行扩增，必要时进行对扩增产物进行测序，并在临床收集的标本中分离培养病毒等相关病原。与此同时，其他更为快速、敏感、特异的诊断方法和措施仍在积极探索过程中。前言•由于目前病例数量少，尚无确切的临床规律可循，鉴此，以SARS冠状病毒（SARS－CoV）所致严重呼吸道感染（重症肺炎、急性呼吸窘迫综合征）的诊疗方案为主要参考，制定本诊疗方案。二、病原学•新型冠状病毒的结构、性状、生物学和分子生物特征随着研究的深入，有待于进一步阐述和鉴别。在蝙蝠的某些种类中发现过SARS病毒前体，因此不能排队蝙蝠可能是SARS冠状病毒的自然宿主，但对新冠状病毒尚无任何资料佐证。二、病原学•即使应用了新冠状病毒全序列比对，发现与新型冠状病毒最接近的蝙蝠冠状病毒HXU4－1病毒核酸序列也仅有约50－60%的相似，因此不能直接推断动物感染源。三、流行病学•目前已经报告的两例病例没有发现人间传播，传染源不明。因该病以中东国家为首发地区，密切监测来自该地区的输入性病例。三、流行病学•截止2012年9月25日，新型冠状病毒感染地区和可能发生感染传播的地区包括卡塔尔、沙特阿拉伯的两个国家。四、发病机制和病理•新型冠状病毒感染的发病机制可能和SARS－CoV感染有相似之处，可以发生急性呼吸窘迫综合征和急性肾功能衰竭等多器官功能衰竭。冠状病毒入侵首先通过表面的S蛋白（还有HE蛋白）与宿主细胞的表面受体相结合。四、发病机制和病理•第一群冠状病毒（HCoV－229E）能特异地与人类氨肽酶N（aminopcptidase）结合。第二群冠状病毒（如HCoV－NL63和SARS－CoV）与血管紧张素转化酶2（ACE2）结合，还可同时与9－0－乙酰神经氨酸分子结合。四、发病机制和病理•目前还没发现0C43和HKU1有类似的受体。SARS冠状病毒感染后在多种细胞因子和化学趋化因子介导下因一系列级联反应，发生“细胞因子风暴”。从目前两例新型冠状病毒感染病例的发展进程来看，可能也有类似的级联反应。其详细机制仍有待于在临床实践和基础研究中进一步阐明。五、临床表现和实验室检查•（一）临床表现•1.潜伏期：据WHO报道，该病的潜伏期为10天左右。•2.临床表现：突然起病，高热，体温可达39－40℃，可有畏寒、寒战，头痛、全身肌肉关节酸痛、乏力、食欲减退等流感样全身症状。在肺炎基础上，临床病变进展迅速，很快发现为呼吸衰竭、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）或多器官功能衰竭（MODS），特别是肾功能衰竭，甚至危及生命，目前尚无法确定有无轻症患者。五、临床表现和实验室检查•（二）影像学表现•发生肺炎者影像学检查可见肺内片状影像，合并ARDS者片状影像广泛，进展迅速。五、临床表现和实验室检查•（三）实验室检查•1.一般实验室检查•（1）外周血常规：白细胞总数一般不高。•（2）血生化检查：肌酸激酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶、肌酐等可能会升高。五、临床表现和实验室检查•（三）实验室检查•2.病原学相关检查•主要包括病毒分离、病毒抗原、核酸和抗体检测。病毒分离为实验室检测的“金标准”；病毒核酸检测可以用于早期诊断；抗体检测可以用于回顾性调查，但对病例的早期诊断意义不大。目前全球范围内的检测方法主要是病毒分离和核酸扩增。建议在新冠状病毒发病早期，采用多种标本（咽拭子、鼻拭子、鼻咽或气管制取物、痰或肺组织，以及血液和粪便）检测以提高检出率。五、临床表现和实验室检查•（三）实验室检查•2.病原学相关检查•（1）病毒核酸检测：以RT－PCR（最好采用real-tlmeRT-PCR）法检测呼吸道标本中的新冠状病毒核酸。病毒核酸检测的特异性和敏感性最好，且能快速区分病毒类型和亚型，一般能在4－6小时内获得结果。五、临床表现和实验室检查•（三）实验室检查•2.病原学相关检查•（2）病毒分离培养：从呼吸道标本中分离出新型冠状病毒，但一般呼吸道冠状病毒在细胞中分离培养较为困难，而且需要在指定级别（三级）的生物安全实验室进行。参照WHO有关标准流程。五、临床表现和实验室检查•（三）实验室检查•2.病原学相关检查•（3）血清学诊断：检测新冠状病毒特异性IgM和IgG抗体水平。动态检测的IgG抗体水平恢复期比急性期有4倍或以上升高有回顾性诊断意义，但目前尚无特异性抗原，这一检测难以在近期内实施微量中和实验。六、临床诊断•WHO于9月25日对这一新型冠状病毒所致感染的病例分别作出了以下诊断标准。六、临床诊断•（一）疑似病例•患者符合临床表现和流行病学史，但尚无实验室确认依据。六、临床诊断•（一）疑似病例•1.临床表现：难以用其他病原感染解释的急性呼吸道感染：体温＞38℃、咳嗽；有胸部影像学改变、肾功能改变等。六、临床诊断•（一）疑似病例•2.流行病学史：在新冠状病毒感染病例报告或流行地区有旅游或居住史；发病前10天内与疑似或确诊发病患者有密切接触史。六、临床诊断•（二）确诊病例•满足疑似病例标准，且新型冠状病毒病原学检测阳性。七、鉴别诊断•主要与其他病毒和细菌等所致的肺炎、肾功能损害进行鉴别，也要也特殊的非感染性疾病（风湿免疫病）进行鉴别。八、治疗•（一）基本原则•1.根据病情严重程度评估确定治疗场所：疑似和确诊病例应尽早住院治疗；如果病情进展迅速，则应尽早入ICU治疗。同时，实施有效的隔离和防护措施。八、治疗•（一）基本原则•2.一般治疗与密切监测•（1）卧床休息，维持水、电解质平衡，密切监测病情变化。•（2）定期复查血常规、尿常规、血生化及胸部影像。•（3）根据脉氧饱和度的变化，及时给予有效氧疗措施，包括鼻导管、面罩、无创或有创通气等措施。八、治疗•（一）基本原则•3.抗病毒治疗：目前尚无有效的抗冠状病毒药物，因为利巴韦林对SARS－CoV无明显疗效，推测对新冠状病毒的疗效难以奏效。其他抗病毒药物的疗效尚待探索。八、治疗•（一）基本原则•4.抗菌药物治疗：避免盲目或不恰当使用抗菌药物。仅在继发细菌感染时应用。八、治疗•（一）基本原则•5.中医中药治疗：依据中医学“外感热病、风温肺热病”的辨证论治规律进行：•（1）外邪闭肺证•主症：发热或恶寒，咳嗽，喘促，痰白等。•治法：祛邪宣肺，止咳平喘。•推荐方剂：射干麻黄汤合银翘散加减。八、治疗•（一）基本原则•5.中医中药治疗：依据中医学“外感热病、风温肺热病”的辨证论治规律进行：•（2）痰热壅肺证•主症：高热，咳嗽，喘闷，黄痰，腑胀便秘等。•治法：清热化痰，宣肺定喘。•推荐方剂：麻杏甘石汤合宣白承气汤加味。八、治疗•（一）基本原则•5.中医中药治疗：依据中医学“外感热病、风温肺热病”的辨证论治规律进行：•（3）正伤邪恋证•主症：恢复期低热，咳嗽，乏力倦怠等。•治法：扶正祛邪。•推荐方剂：补中益气汤或青蒿鳖甲汤加减。八、治疗•（二）重症病例的治疗建议•对重症和危重症病例，其治疗原则详见卫生部重症流感病例治疗措施，即在对症治疗的基础上，防治并发症，并进行有效的器官功能支持。实施有效的呼吸支持（包括氧疗、无创/有创机械通气）、循环支持和肾脏支持等。九、出院标准•体温基本正常、临床症状好转，病原学检测连续两次阴性，可出院或转至其他相应科室治疗其他疾病。谢谢!36