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读图识片2015-11-06读图识片山西医科大学第二医院急诊科刘鸿读图识片病史1男性，54岁2主诉胸痛，用药后缓解3缓解疼痛后复查心电图读图1读图识片读图1读图识片读图识片解析1V3-6导联双向T波及深倒置2心肌酶监测阴性3冠脉造影示：左前降支几近完全闭塞Wallens综合征历史临床特点心电图改变临床意义读图识片历史1982年,Wellens发现并提出不稳定心绞痛患者胸痛发作后,ECG胸前导联可以出现持续的特征性T波改变及演变,提示左前降支的近端严重狭窄(50%)。此后,人们将其命名为心电图Wellens综合征,又称左前降支T波综合征。读图识片临床特点•发生于不稳定心绞痛患者•心肌损伤标记物正常,或有轻度升高•部分患者超声心动图显示左室前壁运动减弱,可以在数天或数周内逐渐恢复正常。•冠脉造影示左前降支近端狭窄50%，多数有严重狭窄，表现为次全闭塞，或完全闭塞伴有侧支循环，提供持续供血，避免了大面积的心肌梗死。读图识片心电图特点1①主要出现在V2、V3导联(少数可扩延至V1、V4～6导联),T波可呈双支对称性深倒置,还可呈T波正负双向;②无病理性Q波及胸前导联r波递增不良;③无明显ST段偏移;读图识片特征性T波改变心电图特点2患者心绞痛再发作时,已存在的T波倒置可能程度加深、伪正常化,或因进展为急性心梗而出现ST段的显著抬高;如患者不再发生心绞痛,则T波倒置的程度逐渐减轻,直到恢复直立,上述演变过程可以持续数小时至数周。读图识片特征性T波演变临床意义1①Wellens综合征的出现说明左前降支冠脉近端有严重狭窄；②这种UA属高危心绞痛，不进一步治疗很可能进展为急性广泛前壁心肌梗死；读图识片临床意义2③常规药物治疗虽然有效，但应当早期行冠脉成形术或冠脉搭桥术，Wellens综合征是强烈的适应证，患者可从中获益，避免进展为心肌梗死。④临床大夫一定要认识这一综合征，这种病人禁忌行运动试验和其他心脏负荷实验，否则很有可能导致心梗甚至猝死。读图识片读图识片读图识片病史1男性，63岁2主诉头晕、目眩、心悸3收缩压82mmHg、心率110次/分读图2读图识片读图2读图识片读图识片解析1各导联低电压，尤其是肢体导联2可见电交替，心前区导联明显3R波连续导联振幅改变4心包积液造成心包填塞读图识片心包积液•R波连续振幅改变是由于心包大量积液造成心脏摆动引起的。•结合患者生命体征和心电图电交替，可以警示临床医生可能存在心包积液和心包填塞风险。电交替定义发生机制诊断要点分型临床意义读图识片读图识片定义•电交替是指来自同一起搏点的心搏的心电图形态和/或电压甚至极性呈交替性变化。•心房、心室除极和复极的各波段如P波、QRS波、ST段、T波、U波均可能发生电交替。读图识片发生机制•心包积液患者是由于心脏在心包内自由地周期性摆动引起的。•心脏交感神经介质释放失调、心室不能同步复极•也有人认为与血清钙、镁离子减少有关•U波电交替常反映心搏量大小和血压高低的交替性变化读图识片诊断要点1．电交替双方必须来自同一起搏点(常是窦性心律)，表现为心房电交替周期相等，心室电交替还须有与之相关的P波和相等的P-R间期。2．有关波、段在心电图上形态和电压有明显差异(电压互差／0.1mV)。3．电交替比例常见为2：1，即每第2个心搏发生电交替变化。如为每第3个或第4个心搏发生电交替变化，则为3：1或4：1电交替。更为复杂的是每第3、4、5个心搏发生电交替变化，则称为5：3电交替等。读图识片分型1．心房电交替2．心室电交替QRS波电交替ST段电交替T波电交替U波电交替读图识片临床意义P波电交替：多见于器质性心脏病如肺源性心脏病、心房梗死、心房压增高，心房肌缺血等ST段电交替：常提示冠状动脉痉挛性病变、心肌缺血、变异型心绞痛，可能是恶性室性心律失常先兆T波电交替：预测恶性室性心律失常的独立性指标。常见于先天性或获得性Q-T间期延长综合征、缺血性心脏病、变异性心绞痛、儿茶酚胺过多释放、电解质紊乱完全性电交替：心包积液谢谢聆听！读图识片