心电图(室性早搏)

读图识片2015-12-25读图识片山西医科大学第二医院急诊科LH读图1读图识片读图识片解析1女性，73岁22型糖尿病室早二联律读图2读图识片读图识片解析A多形性室性早搏B室性早搏二联律C室性早搏三联律D成对室性早搏读图3读图识片读图识片解析早发室性早搏发生RonT现象RonT室早诱发室颤读图4读图识片读图识片解析•上图：室性早搏成对出现，称为“三联”、成串或非持续性室性心动过速；•下图：插入性室性早搏，插入性室早的P波埋藏在T波中，但PR间期近似。室性早搏定义心电图表现分级治疗读图识片室性期前收缩室性期前收缩是由希氏束分支以下异位起搏点提前产生的心室激动，从而提早宽大畸形的QRS波。读图识片心电图表现1.在预期的基本心律出现之前提前发生；2.QRS波的时限和形态异常，伴随有其后的ST段及T波改变。当QRS波主波向上时，ST段压低且T波倒置；当QRS波主波向下时，ST段抬高且T波直立。同一患者QRS波形态可以不同；3.室性早搏后通常有完全的代偿间期；4.可发生或不发生心房夺获。读图识片读图识片室早可发生于：•正常人：吸烟、饮浓茶、喝咖啡、消化不良情绪激动、精神紧张、过度疲劳•器质性心脏病：冠心病、心肌病、风心病Lown/Wolf分级读图识片0级：无室性早搏1级：偶发（30次/小时）2级：频发（30次/小时）3级：多形性4级：反复出现的a成对室性早搏b3个一串5级：R-on-T曾被广泛用来评估预后Lown/Wolf分级局限性读图识片•早搏的多少与病情不完全一致•早搏的复杂程度与预后不一定成正比•患者的预后主要与：有无器质性心脏病心脏病的类型心功能状况二联律法则读图识片•适宜的较长舒张期之后自然发生的室性早搏。•代偿间歇为室性早搏创造了条件，只要代偿间歇足够长，二联律就能持续存在。•心率增快，二联律就会消失。长RR间期后室早优先发生，此现象连续存在，短的一个RR间期后没有出现室早，节本心律为心房颤动。治疗治疗原则：•不予以针对性治疗，更不能对无症状性室早进行长期抗心律失常药物治疗。•针对明确病因室早的治疗十分必要，对于频发、复杂、伴有明显症状的室早，中西药治疗都可选择。读图识片CAST试验的启示：治疗须慎重读图识片•心肌梗死患者室早抑制试验（CAST）是近年来室早研究领域最重要的循证进展。•急性心梗患者室早发生率高达60%~100%，且室早能使患者死亡率增高。医生希望通过抗心律失常药物抑制室早或短阵室速，从而降低心梗患者死亡率，但这一良好愿望的合理性仍须验证。•CAST试验所采用的抗心律失常药物（英卡胺、氟卡胺和乙吗噻嗪）均能长期有效控制心梗患者的室早（70%以上）及短阵室速（90%以上）。但随访结果表明，治疗组死亡率较未治疗的对照组升高2.8~7.7倍，CAST试验因此被迫提前终止。•对于室早的治疗，应仅限于有明显症状或明显血流动力学改变的患者。多数室早无需治疗读图识片•包括偶发室早及频发室早（甚至已形成三联律或二联律）在内的多数室早均无需治疗。•功能性室早如此及病理性室早亦如此，即使当病理性室早数量较多，甚至伴有症状时，也无需针对室早进行抗心律失常药物治疗，而应针对病因采取相应措施（如改善心功能、降压、扩冠、改善心肌供血等）。•当患者症状已影响生活质量或血流动力学时，可予以药物治疗，但须考虑到抗心律失常药的潜在危害。一旦患者病症缓解，应立即减药或停药。•β受体阻滞剂为首选药物，该药对心律失常能标本兼治（心律失常本身及病因），虽控制室早属中等有效，但致心律失常作用很小，应用较安全。部分室早需充分重视读图识片•在强调绝大多数室早属于良性心律失常的同时，绝不意味着对所有室早都可坐视不管。•证据已证实，心脏病患者预后与室早数量及复杂程度相关。临床医生应重视“复杂室早”，即伴有器质性心脏病的患者心电图表现除室早外，还合并其他异常。•①有眩晕、黑朦或先兆晕厥等临床表现，②有器质性心脏病（如冠心病、急性心梗、心肌病、心脏瓣膜病、高血压等），③已出现心脏结构与功能改变（如心脏扩大、左室射血分数＜0.40或心衰等），④有遗传性心律失常病史或家族史，⑤心电图存在多源、成对、成串的室早，以及在急性心梗或QT延长基础上出现RonT室早。谢谢聆听！读图识片