心电图-临床篇

心电图—临床篇(electrocardiogram）喀什地区第二人民医院心内二组张伟心电图系列学习之二复习上次心电图基础临床常见异常心电图心电图检查的临床意义（一）识别各种心律失常（最有价值）（二）辅助诊断心房、心室肥大（三）反映心肌缺血、心肌梗死（四）心电监护（五）了解药物的疗效及对心肌的影响（六）辅助诊断电解质代谢紊乱（七）其优点是简单易行，无创伤窦房结结间束左右束支浦肯野氏纤维房室结希氏束心脏传导系统解剖ⅡⅢLRⅠaVFFaVRaVLⅡⅢLRⅠaVLaVFFaVR额面肢导的六轴系统二次投影/肢导联后前右左二次投影/胸导联正常心电图1、窦性心律2、心率60-100次/分3、电轴不偏4、P-QRS-ST-T无异常正常心电图P波1）P波：代表心房肌除极的电位变化；2）P波的方向:Ⅰ、Ⅱ、aVF、V4-V6向上,aVR向下；P波振幅：肢导＜0.25mV，胸导＜0.2mV；P波时相:＜0.12s。V1V1导联的P波常常为双相。正相波--右房除极，负相波--左房激动。1）PR间期：代表心房开始除极到心室开始除极的时间；2）P-R间期测定：从P波起点到QRS波的起点。3）PR间期：0.12～0.20S。正常心电图P-R间期1）QRS波代表心室除极的电活动。2）QRS波的时相＜0.12s。-Q波：为起始处的负相波-R波：为任何正相波-S波：为任何R波之后的负相波正常心电图QRS波V1-V6导联典型的QRS波形态变化QRS波群的命名示意图QSQSQRQrQrsQRsqrSQrSqRSRRRSRsrSrsr‘•代表心室除极结束到复极开始的时间。•ST段的重要性在于它是否抬高或压低！•抬高：V1～V2导联≤0.3mV•V3导联≤0.5mV，其它导联≤0.1mV；•压低：任何导联的ST段压低都≤0.05mV；正常心电图ST段正常心电图T波•T波代表心室复极的电位变化；•T波的方向：与QRS主波的方向一致；•（若V1向上，则V2-V6导联不能向下）•T波振幅：一般应≥同导联R波的1/10，•T波形态：前半部分比后半部分斜度稍大；正常心电图QT间期•代表心室除极和复极的总时间.•QT间期为QRS波的起点到T波终点的距离，•通常情况下QT间期应为0.35～0.44s，QT间期•U波是T波后的一个小的偏移，通常是直立的（除了aVR导联），常在V2～V4导联最明显。•多数心电图无可辨认的U波。运动员、低钾血症和高钙血症患者可以出现隆起的U波。正常心电图U波低钾血症患者V1～V3明显的U波U•自心尖部向心底部方向观察，设想心脏可循顺或逆钟向转位.•正常V3或V4导联R/S大致相等，为左右心室过渡区波形；•V3或V4导联波形变为V5或V6波形，为‘顺钟向转位’•V3或V4导联波形变为V1或V2形，为‘逆钟向转位’心脏转位顺钟向转位逆钟向转位正常心电图（目测法）正常电轴电轴右偏电轴左偏极度右偏导联I导联III心脏电轴的计算方法有几种。最简单的方法是目测法：观察I和III导联QRS波主波方向。‘口对口向左走、尖对尖向右偏。心脏电轴1)心电图表现:P波增宽≥0.12s，常呈双峰型，双峰间期≥0.04s，以在V1导联上最为显著，典型者多见于二尖瓣狭窄，故称为“二尖瓣型P波”。2)Ptfv1≥0.04mm·s提示左心房异常。左心房扩大V1Ptfv1≥0.04s右心房扩大心电图表现为P波尖而高耸，其振幅≥0.25mV，在II、III、aVF导联表现最突出，常见于慢性肺原性心脏病及某些先天性心脏病,故称为“肺型P波”。左室肥大（一）左室高电压的表现1)V5或V6的R波2.5mV或RV5+SV14.0mV（男性）;3.5mV（女性）。2)RI1.5mV，RaVL1.2mV或RI+SⅢ2.5mV。（二）心电轴左偏。（三）并存ST-T改变。1)RV52.5mV或RV5+SV14.0mV2)心电轴左偏。3)并ST段下移,T波倒置。右心室肥厚（一）右心室肥厚的心电图诊断标准1)V1导联的高R波（R/S1）,Rv10.5mV。2)Sv51.05mV（重症可1.2mV）。3)aVR导联R/S或R/q≥1（或R0.5mV）。（二）心电轴右偏。（三）V1～V4导联ST段下移和T波倒置双向;V5、V6、I和aVL导联深的S波。心电图特点:Rv10.5mV、P波≥0.25mV、电轴右偏V1～V3导联T波倒置心电图诊断:右心室肥厚右心房扩大1)心内膜下缺血：T波呈对称性，高而直立；（前壁心内膜下心肌缺血时，V1导联出现高大的T波；下壁心内膜下心肌缺血时，II、III、aVF导联出现高大的正向T波。）2)透壁性或心外膜心肌缺血或损伤：出现与正常方向相反的T波。（T波倒置深而对称，强烈地提示心肌缺血，称冠状T。）心肌缺血T波正常T波高尖T波双向T波倒置T波低平不稳定性心绞痛患者：ST波段下移及T波倒置胸痛患者，伴一过性的ST段抬高，通常见于冠脉痉挛性(变异型或)心绞痛。1）缺血型改变：T波异常。2）损伤型改变：主要为ST段抬高；（急性心肌梗死的最常用的诊断标准为连续至少2个导联的ST段抬高）。3）坏死型改变：病理性Q波或QS波，被认为是心肌梗死可靠的诊断依据；（即Q波增宽0.04s、加深同一导联1/4R波）。急性心肌梗死下、侧壁心肌梗死：Ⅱ、Ⅲ、aVF及V5、V6导联ST段抬高I、aVL、V1、V2的ST-T波改变。心肌梗死心电图的演变过程陈旧性心肌梗死出现长期持续性ST段抬高和T波倒置（超声心动图显示左心室壁瘤）急性下壁心肌梗死伴右心室梗死右胸导联电极的放置心律失常分类窦性心律失常：停搏、过缓、过速、不齐被动性：逸搏与逸搏心律早搏：单个出现，有房性，房室交界和室性非阵发性与阵发性心动过速（房性、房室交界性、室性)扑动与颤动（心房、心室）生理性传导障碍：干扰与脱节（包括心脏各个部位）窦房阻滞房内阻滞房室阻滞室内阻滞意外传导（超常传导、孔空隙现象、魏登斯基现象）捷径传导：预激综合征心律失常激动起源异常激动传导异常异位心律主动性病理性传导障碍超常房室传导的心电图特征（1)高度房室传导阻滞时，位于心动周期较早期的P波偶能下传（即只有R-P间期较短的P波可下传)，而在此时相之外的P波都不能下传。这是超常房室传导最常见的形式。（2)高度房室传导阻滞时，交接处性或室性逸搏后可有暂时传导改善，被认为是这些逸搏冲动隐匿性地逆传至交接处产生一个超常期，如窦性P波恰落在这一超常期，就可下传到心室，又称为魏登斯基现象。（3)不完全房室脱节时，短R-P间期反而能产生心室夺获。（4)二度Ⅰ型房室传导阻滞时逐搏延长的P-R间期突然缩短。（5)单向性房室传导阻滞时，前向性房室传导阻滞伴逆向性室房传导，后者发生在室上性周期的超常期。超常室内传导的心电图表现有：束支传导阻滞时房性早搏反而引起形态正常的QRS波群；束支传导阻滞时室性早搏后的窦性QRS波群形态正常化；心房颤动伴室内传导阻滞时提早出现的QRS波群形态反而正常。房室传导空隙现象(GapPhenomena)是指心动周期某个时限内出现的房性激动不能传入心室,这一时限称为空隙区,而较早或较晚发生的房性激动却能下传。这种现象可以发生在前向或逆向的房室传导过程中。空隙现象具有与超常传导相似的心电图表现,属于“伪超常期传导”的一种。魏登斯基现象是超长传到的一种表现形式，强刺激在阻滞区的隐匿传导，形成超长期，使适时的对侧冲动得以通过，产生魏登斯基易化作用。通过阻滞区的激动产生的超长期，又为适时的续后冲动能得以通过，形成魏登斯基效应。大多数魏登斯基现象发生于房室阻滞情况下。但也可出现在窦房阻滞时。单个外传的窦性激动为异位P'逆行隐匿传导产生的魏登斯基易化作用，连续下传的第二个窦性P'，解释为魏登斯基效应。1）窦性心律：P波规律出现；P波在I、II、aVF、V4-5直立，aVR倒置；2）心率100次/分称为窦性心动过速窦性心动过速1）窦性心律：P波规律出现；P波在I、II、aVF、V4-5直立，aVR倒置；2）心率＜60次/分称为窦性心动过缓窦性心动过缓严重的窦缓(心率40次/分，很少见）1）窦性心律：P波规律出现；P波在I、II、aVF、V4-5直立，aVR倒置；2）同一导联P-P间期差0.12s为窦性心律不齐。窦性心动不齐0.84s0.64s差0.2s0.92s1.26s差0.34s窦房阻滞•窦房阻滞（停搏时间为P-P间期的2倍）1.38s0.69s窦性停搏4.4s后产生交界性逸搏1）表现无P波的长的停搏，2）停搏时间与P-P周期长度无倍数关系。窦性停搏心电图特征：–持续性窦性心动过缓50bpm；–窦房阻滞、窦性停搏；–交界性或室性逸搏心律；–在心动过缓基础上常发生快速性心律失常，阵发性心房扑动和心房颤动。病态窦房结综合征房性早搏心电图特点：提前出现的异位P’波，形态与窦性P’波不同；P’-R间期0.12s；大多数代偿间期不完全；P’后可无QRS波（房早未下传）；P’下传可引起QRS波曾宽（房早伴室内差传）.交界性早搏心电图特点：提前出现QRS-T波（无P波）、其形态与窦性下传基本相同；可有逆行P’波可在QRS波之前（P’-R间期0.12s）或QRS波之后（R-P’0.20s）；代偿间期常完全。交界性早搏二联律：窦性心律与交界性早搏交替出现，连续出现三组以上。室性早搏心电图特点：1）提前出现的QRS-T波、2）无P波或相关P波；3）QRS波宽达畸形0.12s、4）T波与QRS主波方向相反；5）代偿间期完全。室性早搏三联律：两次窦性心律与1次室性早搏交替出现，连续出现三组以上。2组•主要包括三种类型：–房性心动过速（AtrialTachycardiaAT），心房率150-250bpm；–心房扑动（AtrialFlutterAF），心房率250-350bpm；–心房颤动（AtrialFibrillationFlutterAf），心房率350-600bpm；快速性房性心律失常房性心动过速–心房肌的异常兴奋灶所致，产生频率为150－250次／分；–异常的P波形态与异位起搏点有关；–心室率依赖房室阻滞的程度，但当发生1：1阻滞时，心室率可以很快；–压迫颈动脉窦和使用腺苷增加房室传导，可以帮助诊断。多形性房速•快速性房性心律失常房速伴2：1阻滞（注意逆性P波）快速性房性心律失常•地高辛中毒患者房速伴2：1阻滞快速性房性心律失常•心房扑动–是右心房内的折返环伴左心房继发性激活所致。–心电图上可见频率为300次／分的F波（250－350bpm），在V1和下壁导联可见宽的、锯齿样的波。–心室率与房室结传导功能有关。典型的2：1阻滞（心房率比心室率）可使心室率为150次／分。快速性房性心律失常心房扑动通常为右心房单个折返环所致（上图）；房扑表现为明显的F波（下图）快速性房性心律失常•心房扑动的节律条（频率150次／分）快速性房性心律失常心房扑动（150次／分频率）伴阻滞增加（注射腺苷后扑动波显示出来）快速性房性心律失常不等比下传的房扑快速性房性心律失常心房颤动：为最常见的心律失常，总发病率1－1.5%，发病率随年龄的增加而增加，70岁以上者达10％；•房颤由心房肌肉局部多个折返环或“细小的波”引起。快速的起搏刺激可以诱发。•心房颤动的心电图特征为：P波消失、代之以细小的f波（频率350－600次／分）；心室率极不规则。心室率快慢依靠房室传导的程度。房室传导正常时，心室率为100－180次／分之间。心室越率慢提示房室传导阻滞的程度越重或患者正在服用药物，如地高辛。快速性房性心律失常V1导联的房颤波快速性房性心律失常心房颤动快速性房性心律失常预激和室上速•室上性心动过速－PSVT（ParoxysmalSupraventricularTachycardia）–房室结内或房室之间存在功能和解剖均完全不同的传导通路（一条通路相对传导快、不应期较长；另一条则传导慢、不应期短）。–PSVT发作特点：突然发作、突然中止；频率一般在160-250bpm；节律快而规则，QRS波一般不宽（伴束支阻滞、室内阻滞或旁道前传时QRS波变宽）。–分为房室结折返性心动过速（