心电图与心电监护.

心电图与心电监护常德市第一人民医院张键一.心电图原理(一)心脏的生理特性•一兴奋性：对内在或外来刺激能产生除极活动及动作电位的性能•二不应性：心肌产生兴奋后的一段时期内对强大或较强的刺激不发生兴奋反应的特性•三自律性：在没有外来刺激的情况下，心脏具有自动地有节律地发生兴奋的特性•四传导性：心肌细胞膜的某一点发生兴奋后兴奋过程沿着细胞膜向外扩布形成兴奋传导的特性•五机械特性（泵血功能）心脏的基本活动为电和机械活动，在每一个心动周期中兴奋收缩（电活动）Ca++耦联（机械活动）记录电活动心电图40～60ms自律性兴奋性传导性收缩性(二)心脏及其传导系统窦房结结间束房室结希氏束左右束支浦肯野纤维(三)心电产生的基本原理（一）极化状态（二）除极（三）除极完成（四）复极（四）心电图的基本原理心电图的基本原理二.心电图的描记（一）心电图的电极线（二）心电图电极线连接肢体导联单极加压导联心电图电极线连接•胸导联三.心电图的识别（一）心电图各波段的组成与命名P波QRS波ST段T波（一）正常典型心电图及其生理意义1.三个波①P波：心房的除极波。波小而圆钝（时限80～110mS，波幅＜0.25mV）②QRS波群：左、右心室除极波。不同导联QRS波幅变化较大，时限约60～100mS。③T波：左、右心室的复极波。时限50～250mS，波幅一般为0.1～0.8mV。T波方向与QRS波群的主波方向相同。正常典型心电图及其生理意义2.两个间期：④PR间期：心房除极开始至心室除极开始的时间。指从P波起点到QRS波起点间的时程.⑤QT间期：指从QRS波起点到T波终点的时程，代表心室开始兴奋除极至完全复极的时间。PR间期QT间期正常典型心电图及其生理意义3.一个ST段：⑥ST段：指从QRS波群终点到T波起点之间的线段。ST段代表心室各部分心肌均已处于动作电位的平台期，各部分之间没有电位差存在。正常心电图上ST段应与基线平齐。ST段（二）心电轴（三）窦性P波特点形态：小、圆钝极向：ⅡⅢaVF导联直立aVR导联倒置时限:0.11s振幅:0.25mV（四）正常QRS波群特点组成:Q、R、S波形态:高、尖极向:多向综合波时限:0.06-0.10s振幅:Q波时限0.03sec,振幅0.3～0.4mVRV10.6mVSV11.8mVRV52.5mVSV52.5mV移行:V1-V6R波逐渐增高S波逐渐变浅（五）心电图诊断步骤1.看图顺序:①心率②心律③波形:P波、QRS波、T波、U波④间期:P-R间期、Q-T间期2.诊断步骤:①主导心律：P波有无，与QRS关系②心电轴：正常、左偏、右偏③病理心电图：不正常心电图、心律失常④结论：正常心电图不正常心电图四.心电监护（一）心电监护的目的（1）监测心率（2）观察心律失常（3）观察心肌缺血及急性心肌梗死（4）观察电解质紊乱及其他（二）心率的监测观察心率：1.窦性心动过速：HR成人＞100bpm，儿童＞120bpm临床意义：生理因素：体力活动、情绪激动等病理因素：发热、休克、贫血、甲亢、心力衰竭等不良嗜好：吸烟、饮酒、饮咖啡或浓茶等药物影响：多巴胺、肾上腺素、阿托品等心率的监测2.窦性心动过缓：HR＜60bpm临床意义：生理因素：健康年轻人、运动员、睡眠状态等病理因素：颅内疾患、低温、甲减、阻塞性黄疸窦房结病变、急性下壁心肌梗死等。药物影响：拟胆碱药物、β－阻滞剂、钙抗剂、胺碘酮、心律平等（三）观察心律失常1.过早搏动（1）房性早搏：心电图特点：①P波提前出现，与窦性P波形态各异；②下传的QRS波群形态通常正常，偶可因室内差异性传导而出现宽大畸形的QRS波群③代偿间歇多为不完全性。临床意义：一般不影响血流动力学，无须治疗，症状显著者予镇静剂或β受体阻滞剂P-PP-P′2P-P观察心律失常（2）房室交接区性早搏心电图特点：①QRS波提前出现②伴逆行P′波（P′可位于QRS波前，P′－R间期＜0.12sec、或QRS波中无P′、或位于QRS波后P′－R间期＞0.20sec）③代偿间歇多为完全性。临床意义：一般无须治疗，症状显著者予镇静剂或β-受体阻滞剂等。R-RR-R′=2R-R观察心律失常（3）室性早搏心电图特点：①提前出现宽大畸形的QRS波，时限0.12sec，其前无相关P波。②代偿间歇为完全性。③ST-T呈继发性改变。R-RR-R′=2R-R室早Lown氏分级Lown氏Ⅰ级（偶发室早）≤5次/min，或30次/hLown氏Ⅱ级（频发室早：＞5次/min，或30次/hLown氏Ⅲ级（多发多源室早）室早Lown氏分级Lown氏ⅣA级（成对室早）Lown氏ⅣB级（短阵室速）室早Lown氏分级•Lown氏Ⅴ级(R-on-T)•R-on-T诱发室颤室性早搏的临床意义室性早搏的临床意义主要取决于有无器质性心脏病：①无器质性心脏病患者，如无症状一般无须治疗②无器质性心脏病但症状显著者予镇静剂、β受体阻滞剂或慢心律③有器质性心脏病患者可选用β受体阻滞剂、胺碘酮等2.窦性停搏心电图特点：①较正常PP间期显著长的间期内无P波发生，或P波与QRS波群均不出现②长的PP间期与基本的窦性PP间期无倍数关系临床意义：停搏时间较短时，可无症状；时间较长时，可发生昏厥“心脑综合症”，出现晕眩、视朦或短暂意识障碍，严重者甚至发生抽搐，应及时抢救，必要时植入心脏起搏器3.逸搏及逸搏心律•交界区逸搏•交界区逸搏心律（频率在40～60次/分）•临床意义：是一种继发的心律失常，是防止心脏停搏的一种保护机制。预示着窦房结功能障碍或窦房结功能衰竭逸搏及逸搏心律•室性逸搏•室性逸搏心律（频率在20～40次/分）•临床意义：是一种继发的心律失常，因房室结功能受抑制，预后不良。过缓的室性逸搏心律很容易发展为心脏停搏。4.心动过速（一）（1）房性心动过速心电图特点：①p′波频率120～220bpm②p′与窦P不同③p′-R间期≥0.12sec④QRS形态与时限正常临床意义：①房速的发生频率与心腔大小及心功能状态呈正相关②对恶性心律失常和猝死的预测价值不大③短阵房速对血流动力学影响小，持续性房速可引起血流动力学障碍心动过速（二）•（2）室上性心动过速•A.房室结折返性心动过速心电图特点：①心率一般在160-250次/分②P′波不易辨认，可位于QRS波之前形成假“q”，或重叠于QRS波之中，位于QRS波之后形成假“s”③R－P′≤60～70ms④心律大多规则，一般QRS波不变形。心动过速（三）B.房室折返性室上性心动过速心电图特点①QRS频率150～250bpm②房室结前传QRS波群正常（顺传型）；旁路前传QRS波群宽大畸形（逆传型）③逆行p′位于QRS波后且R－p′＞110ms心房心室室上性心动过速的临床意义•临床意义：①主要发病机制为折返机制，能被早搏（包括房早和室早）所诱发和终止②发病的解剖学基础为心脏结构存在异常（房室结双径路、房室旁道）③对血流动力学产生一定的影响，特别是长时间持续发作④能被心脏射频消融根治心动过速（四）•（3）室性心动过速•A.单形性（阵发性）室性心动过速：心电图特点①3个或3个以上形态畸形的QRS续出现②QRS波时限0.12sec③心室波的频率为100~250bpm④可见房室分离、室上性夺获或室性融合波•房室分离现象（注意箭头所指的P波）•室上性夺获•室性融合波心动过速（四）•（3）室性心动过速•B.尖端扭转性室性心动过速：•心电图特点①QRS波群呈多形性，其振幅和方向围绕基线连续扭转，呈周期性的变化②QRS波的频率为160~280bpm③Q-T间期通常大于0.5sec，U波明显④易在长－短周期序列后发生。室性心动过速的临床意义•①室性心动过速为一种恶性的心律失常•②发作时血流动力学障碍，易产生低血压休克等•③发作时心脏电生理不稳定，易蜕变为室扑室颤•④发现后宜紧急处理，药物治疗无效或伴血流动力学障碍者宜同步直流电复律5.心房扑动与心房颤动•心房扑动•心电图特点：①P波消失，代之以规律的锯齿状扑动波（F），扑动波之间的等电位线消失②扑动波的频率220～450次/分③心室率规则与否取决于房室传导比例是否恒定④下传的QRS波群形态及时限与窦性相同FF•心房颤动心电图特点：①P波消失，电位线消失，代之以快速、连续、不规则、形态与振幅变化不定的f波②f波的频率350～600次/分③心室率极不规则④QRS波群形态及时限与窦性相同，偶可因室内差传而致QRS增宽变形。F心房扑动与心房颤动的临床意义①对血流动力学的影响取决于心室率的快慢②心室率增快并发心衰或心绞痛时需紧急处理：包括控制心室率或转复为窦性心律③药物治疗无效者可实施同步直流电复律④持续或永久性房颤因左心房血栓形成可能并发周围动脉栓塞及脑卒中6.室扑与室颤•心室扑动心电图特点：节律规整，频率150～250bpm，波宽而规则，类似正弦波，不能分辨QRS波和T波•心室颤动心电图特点：室颤节律极不规整，频率250～500bpm，波形较窄，绝对不规则，不能分辨QRS波和T波室扑与室颤的临床意义①室扑与室颤为最严重的致命性心律失常，由于丧失了心脏的有效收缩，临床表现为心脏停搏。②心脏停搏后前4～6分钟心脏未能复跳，病人将会出现不可逆性脑损害。③室扑与室颤最有效的治疗是电除颤，电除颤是室扑室颤最关键的抢救措施首选，刻不容缓④除颤成功的可能性随着时间的流逝而降低，每延迟1分钟，成功率将下降10%⑤院内发生的心脏停搏，从发病至电除颤的时间限在3分钟内完成7.房室传导阻滞心电图特点：（1）一度房室传导阻滞：P—R间期大于0.20秒（2）二度Ⅰ型房室传导阻滞（文氏型）：①P波规律出现；②P-R间期逐渐延长直到P波后脱落一个QRS波；③相邻RR间距逐渐缩短；④含受阻P波在内的长RR间距小于窦性PP间距的2倍PR间期＝0.27secPR＝0.13sPR＝0.0.23sPR＝0.30s房室传导阻滞（3）二度Ⅱ型房室传导阻滞（莫氏Ⅱ型）：①P波规律出现；②P-R间期固定（可正常或延长）③QRS波突然脱漏（4）三度房室传导阻滞：①P波与QRS波无关；②心房率＞心室率；③QRS波可近似正常或宽大畸形QRS波脱漏PPPPPPPPPPPP＝520msRR＝880ms房室传导阻滞的临床意义①一度房室传导阻滞和二度Ⅰ型房室传导阻滞一般为功能性②二度Ⅱ型房室传导阻滞和三度房室传导阻滞一般为病理性③一度房室传导阻滞和二度Ⅰ型房室传导阻滞一般无需治疗④二度Ⅱ型及三度房室传导阻滞伴心室率过慢者易产生血流动力学障碍，甚至发生阿-斯综合征，需及时处理（三）观察心肌缺血及急性心肌梗死•1.心肌缺血心电图特点：①T波改变：高尖双向倒置平坦②ST段下移ST段改变的表现形式•①ST段延长变平引起ST段和T波间夹角更明显•②上升连接点型ST段下移•③水平型ST段下移•④下垂型ST段下移•⑤ST段抬高型ST段延长型上升连水平型下垂型抬高型接点型2.观察急性心肌梗死急性心肌梗死的心电图特点•心肌梗死后心电图先后出现三种类型的图形。①缺血型改变：心肌复极时间延长和T波改变②损伤型改变：主要为ST段抬高③坏死型改变：病理性Q波或QS波急性心肌梗死的心电图特点急性心肌梗塞的图形演变（4）观察电解质紊乱及其他1.高钾血症系列改变①T波高尖②QRS波增宽、S波加深③ST段下移④P波减小，甚至消失⑤各种心律失常（缓慢为主）窦缓、窦性静止；传导阻滞：房内、房室、室内交界区心动过速心室自主心律室颤、心室停搏观察电解质紊乱及其他2.低钾血症所致的心电图改变①T波低平坦或倒置②U波增高③ST段下移④各种心律失常：(以快速性心律失常为主)窦性心动过速早搏，尤其是室早交界区心动过速、室速、室颤观察电解质紊乱及其他不同血钾水平的ECG改变观察电解质紊乱及其他•巨大倒置T波和QT间期延长：见于脑血管意外、急腹症、心脏骤停复苏后等