心电图检查(二).

心电图检查（二）Electrocardiogram(ECG)第三节常见异常心电图复习正常心电图波形特点和正常值？？心房与心室肥大心房心室肥大系由心房、心室负荷过重引起，是器质性心脏病的常见后果，当达到一定程度时可表现于心电图上，一般认为心电图改变与下列因素有关：1、心肌纤维增粗，截面积增大，由心肌除极所产生的心电电压增高。2、心室壁增厚，心室腔扩张以及由心肌细胞变性所致传导功能低下，使心肌激动的总时间延长。3、心肌增厚、劳损以及相对性供血不足所致心肌复极顺序发生改变。(一)心房肥大：ECG上主要影响P波形态、时间、电压房室肥大左心房肥大︱右心房肥大︱左心室肥大︱右心室肥大1、左心房肥大：正常情况下，右心房先除极，左心房后除极。左心房肥大时，ECG主要表现为心房除极时间延长，P波时间＞0.12S,双峰型P波，峰距≥0.04S，以Ⅰ、Ⅱ、aVF、V1导联改变最明显，最多见于风心病二尖瓣狭窄，故双峰P波又称“二尖瓣型P波”。左心房肥大心电图房室肥大左心房肥大︱右心房肥大︱左心室肥大︱右心室肥大右心房肥大P波高尖，电压≥0.25mv，以Ⅱ、Ⅲ、aVF导联明显，时间多在正常＜0.11S。多见于肺心病、肺动脉高压时，故又称肺型P波P158，图4-20.21以上具备2条或以上即可诊断为左心室肥大(二)心室肥大ECG上主要影响QRS波型态，时间、电压、改变，且改变指标出现越多，越明显，ECG诊断准确性越高。1、左心室肥大：多见于高血压、冠心病、风心病、某些先心病。(1)左室高电压表现：RV5＞2.5mv,Rv5+SV1＞3.5mV(女)/4.0mV(男)RI＋SⅢ＞2.5mV(2)QRS时间延长:＞0.10S(3)额面心电轴可左偏,一般不超过-30°(4)ST-T改变：V5、V6导联S-T段压低＞0.05mVT波低平，双相，倒置。房室肥大左心房肥大︱右心房肥大︱左心室肥大︱右心室肥大电轴左偏房室肥大左心房肥大︱右心房肥大︱左心室肥大︱右心室肥大2、右心室肥大多见于肺心病，风心病二尖瓣狭窄，先心病室间隔缺损。(1)右室高电压表现：·V1导联R/S＞1·aVR导联R/S≥1或R＞0.05mV·RV1＋SV5＞1.05(重症＞1.2mV)(2)QRS时间多正常(3)额面心电轴右偏≥+90(重症+110°)(4)ST—T改变：V1～V3导联可有S-T段下移，伴T波双向或倒置。房室肥大左心房肥大︱右心房肥大︱左心室肥大︱右心室肥大以上具备2条或以上即可诊断为右心室肥大电轴右偏房室肥大左心房肥大︱右心房肥大︱左心室肥大︱右心室肥大P159图4-22.23二、心肌缺血ECG特征主要表现为T波与ST段的一系列改变（一）T波改变1、T波高大直立：心内膜下心肌缺血，心肌复极减慢。2、T波倒置：心外膜下心肌缺血，心肌复极迟缓，以致复极从心内膜下心肌开始与正常复极正好相反，故T波倒置，甚至对称倒置。3、T波低平/双向心脏双侧对称部位心内膜下心肌缺血或心内膜、外膜下心肌同时缺血，两种心电向量部分互相抵消。ECG上可表现：T波低平、双向等。（二）ST段改变当持续心肌缺血时，心肌细胞除极速度会减慢。表现除极尚未结束，复极已开始，ECG上出现ST段移位。1、ST段移位当心内膜下心肌缺血时，ST段下移≥0.05mv当心外膜下心肌缺血时，ST段抬高＞0.1-O.3mv2、ST段形态改变：ST下移或抬高有多种形态。三、心肌梗死心血管疾病中最常见的危重急症，其ECG特征性演变使其临床特征之一，应早发现、早诊断、早监护。24小时内死亡的主要原因是心律失常。(一)基本图形1、缺血型改变：T波改变：特征与心肌缺血同T波直立→对称倒置、加深→变浅→直立（是急性心梗最早期表现）。2、损伤型改变：S—T段改变：ST逐渐抬高与T波融合成一弓背向上型的单向曲线，且越抬越高，再逐步回至基线，其后会逐渐下移后再复至基线。3、坏死型改变：坏死Q波出现心肌梗死心肌梗死概述︱ECG分型及特征︱（二）心肌梗死图形演变及分期当坏死性Q波、抬高的S-T段以及倒置的T波三者同时出现，并且有一定的演变规律才是急性心肌梗塞的特征性改变.（1）特征性改变：*宽而深的Q波（病理性Q波）。*ST段抬高呈弓背向上型。*T波倒置。正常的Q波？Q波振幅不超过同导联R波的1/4，时间小于0.04s（2）动态改变（2）动态改变正常急性期ST段呈弓背向上抬高心肌梗死的图形演变及分期超急性期（急性损伤期）急性期（充分发展期）近期（亚急性期）陈旧期（愈合期）梗死数分钟至数小时超急性期（急性损伤期）T波高耸直立ST段抬高急性期（充分发展期）梗死数小时或数日，可持续到数周缺血：T波倒置损伤：ST段抬高坏死：Q波近期（亚急性期）梗死后数周至数月Q波T波：深倒－浅倒－直立陈旧期（愈合期）梗死3-6个月后或更久心电图图形基本保持不变四、常见心律失常学习目标1.识别窦性心律失常（窦速、窦缓、窦不齐）；2.识别典型室性期前收缩（室性早搏，房性早搏）；3.识别异位性心动过速（室速、室上速、扭转性室速）；4.区别扑动与颤动（房扑与房颤；室扑与室颤）；5.识别心脏传导阻滞（窦房阻滞、房室阻滞、束支阻滞）。（一）基本概念正常心脏激动起源于窦房结，按一定顺序和时间依次下传至心房、房室结、左右束支及心室，激发相应部位产生激动。若激动的产生和传导异常，则可引起心脏频率和节律的改变，此即为心律失常。（三）常见心律失常1窦性心律及窦性心律失常窦性心动过缓窦性心动过速窦性停搏窦房传导阻滞窦性心律失常1）正常窦性心律（1）P波规则出现，形态示激动来自窦房结（P波在Ⅰ、Ⅱ、aVF、V3V6直立，aVR倒置）；（2）P-R间期≥0.12s；（3）频率为成人60100次/min；（4）同一导联中，P-P间期差值应＜0.16s。窦性心律频率加快，成人＞100次/min；P-R、QRS及Q-T间期相应缩短。2）窦性心动过速常见于运动、精神紧张、发热、甲状腺功能亢进、贫血、急性失血、心肌炎、药物(阿托品、麻黄素、肾上腺素等)等。心电图表现为窦性心律＜60次/min。3）窦性心动过缓多见于运动员、老年人，也可见于颅内压增高，甲状腺功能低下、冠心病等。或由于应用受体阻滞剂、维拉帕米（异搏停）等药物引起。同一导联上P-P间期差异≥0.16s；4）窦性心律不齐常见于呼吸性窦性心律不齐。2.期前收缩（早搏）早搏就是早期发生的一次短暂的心搏，常常干扰窦性心律。早搏本身不产生症状，早搏后正常搏动泵出过多的血液可以令人感到一次心悸。2.期前收缩（早搏）房性期前收缩（房性早搏）室性期前收缩（室性早搏）房室交界性期前收缩室性期前收缩提前出现一个增宽、变形的QRS-T波群；QRS时限＞0.12s；T波方向多与主波相反；代偿间隙完全；期前收缩的QRS波前无P波，窦性P波可巧合于期前收缩波的任意位置。3.扑动与颤动当心房或心室起搏点的自律性增高，超过异位性心动过速的频率时，便形成扑动或颤动（纤维颤动），可发生于心房和心室。1）心房扑动各导联P波消失，而代之以F波；F波呈波浪形或锯齿状，形态大小一致，FF间隔规整；F波的频率一般为250350次/min。2）心房颤动各导联P波消失，而代之以纤细f波；f波大小不一，形态不同、间隔不整，f波的频率350600次/min；RR间期绝对不齐；QRS波群时间、形态一般正常。当无法辨认有基线波动时，可根据无规律的不规则心室律确定颤动。3）心室扑动与颤动心室扑动：最严重的致死性心律失常。各导联无P波，QRS-T波群无法分辨，代之以正弦型的大扑动波；频率200250次/min。心室扑动时心脏失去排血的功能，若不很快恢复则会转为心室颤动而死亡。心室颤动：心跳停搏前的短暂征象。心脏完全失去排血的功能。QRS-T波群完全消失，代之以大小不等、形状不同、极不匀齐的低小波（颤动波）；频率200500/min。心房心室第四节心电图的临床应用与分析一、心电图分析方法心电图的分析步骤1.检查心电图的描记技术2.判断心律3.计算心率4.判断心电轴5.观察各导联的P波6.观察各导联的P波、QRS波、ST段和T波形态时间电压以及方向是否正常7.测量P-R间期和Q-T间期8.判断ST-T有无改变9.最后结合临床资料，作出心电图结论心电图分析的注意事项1.重视与临床资料结合2.判断心电图描记技术3.熟悉心电图的正常变异一、心电图分析方法二、心电图的临床应用价值1.对心律失常和急性心急梗死等心脏疾患具有决定性诊断价值。2.对急性或慢性肺源性心脏病和慢性冠状动脉供血不足等疾病有一定的辅助诊断价值。3.心电图对心脏病诊断的局限性。