心电图正常值及异常的临床意义2013.

FTSJ1烟台毓璜顶医院于文江2010/08/28FTSJ2心电图各波段的正常范围及异常的临床意义FTSJ3FTSJ4一、P波P波是心房的除极波。P波的前部代表右心房的激动，中间部分代表左右心房共同激动，后部分由左心房激动。1.形态正常P波矮小，一般呈圆顶形，可稍有切迹或低平。2.方向Ⅰ、Ⅱ、aVF、V4~V6导联直立，aVR导联倒置，其余导联呈双向、倒置或低平。3.时间正常P波的宽度时限＜0.11s。4.电压肢导联＜0.25mV，胸导联＜0.20mV。当P波电压过高或时限过宽时为P波异常。FTSJ5P波异常1、P波增宽P波时限≥0.11s为增宽。P波时限≥0.12s，称房内阻滞。FTSJ6P波增宽的临床意义：（1）左房肥大可由“风心”二尖瓣狭窄，或二尖瓣狭窄伴闭锁不全引起。也可见于部分引起左房长期负荷过重的“先心”、左心衰竭等。宽P波称二尖瓣P波，其时限≥0.12s，呈M形或双峰样，峰间距≥0.04s，部分可呈圆顶形。Ⅱ、V1-V3导联较明显。FTSJ7（2）左房负荷过重。冠心病时，可因左心室舒张末期压力增高而引起左房内压力增高使P波增宽；急性左心衰竭致左房压力增高使P波增宽；单纯二尖瓣返流早期左房负荷过重使P波增宽。FTSJ8（3）房内传导延缓和阻滞。当房内前结间束的左房分支—巴赫曼氏束(Bachmann)出现传导延缓或阻滞时，激动在房内传导顺序改变或传导时间延长，从而P波增宽。此情况多见于老年人，属老年性传导纤维退行性变所致。FTSJ9（4）心房梗死心房梗死可使心房除极顺序改变，除极时间延长，P波增宽，并有P-R段偏移。（5）房性异位节律房性心律心房除极顺序改变，心房激动传导最初主要为心房肌间传导，使除极时间延长，P波增宽。FTSJ102、P波电压增高。正常P波电压＜0.25mV。当P波在II、III、aVF导联呈顶尖型，时限正常，电压＞0.25mV，称肺型P波。肺型P波常见于右房肥大、右房负荷过重及房内传导阻滞。先心性P波常见于先天性心脏病。FTSJ11P波增高（肺型P波）的临床意义：（1）右房肥大或扩大。见于肺心病、先天性心脏病及三尖瓣狭窄等。FTSJ12（2）右房负荷过重急性肺部实变性疾病、肺梗塞等可使右心室负荷过重间接引起右房负荷过重，常可见到肺型P波；各种原因使血液回流过快过多均可使右房负荷增加P波电压增高。如运动试验当心率达到110次/分左右时，部分人可出现肺型P波，输液过快也可出现肺型P波。FTSJ13（3）房内阻滞主要是右房内阻滞，可见肺型P波。（4）其它原因“甲亢”、低血钾、交感神经张力过高心动过速也可见到肺型P波。FTSJ143、P波电压降低及其临床意义。各个导联P波振幅均低于0.05mV称P波电压降低。常见于高血钾、甲状腺机能低下。严重高血钾可使P波不清或消失，称窦室传导，与高血钾时心房肌麻痹有关。FTSJ154、PtfV1值异常（V1导联P波终末电势）。正常PTFv1值≥-0.03mm.s，当PTFv1值≤-0.04mm.s为异常，表示左房肥大、左房负荷过重或心力衰竭。心力衰竭时负值可增大，心衰改善后负值变小或恢复正常。FTSJ16二、P-R间期P-R间期是指从P波起点至QRS起点的时间间期，心房开始除极至激动传抵心室肌,开始除极所需的时间，称房室传导时间。FTSJ17P-R间期正常值：正常P-R间期为0.12~0.20s。心率在70次/分以下时成年人的正常值。不同心率P-R间期的最高值不同71~90次/分为0.19s，91~110次/分为0.18s。17~14岁、13~7岁、6~1.5岁与1.5岁以下分成4个年龄组，各个年龄组比成年人依此0.01s，同一年龄组不同心率节段又依此小0.01s。凡超过其最高值或小于0.12s（小儿除外）为异常。FTSJ181、P-R延长是指P-R间期超过该心率的最高值0.01s。如心率≤70次/分时，P-R间期≥0.21s为P-R延长。FTSJ19P-R间期延长的意义：（1）P-R间期延长房室传导延迟。对青少年、儿童应考虑有心肌炎可能。成年人除了考虑心肌炎外还要考虑有无心肌缺血或心肌损害。老年人可为结间束传导纤维退行性变致传导延缓。FTSJ20（2）迷走神经张力过高迷走神经张力过高常见于成年人，多为一过性，同时伴有心动过缓。心率快时P-R间期正常。当节律不整R-R长时P-R延长，R-R短时P-R短，或R-R长时P-R正常，R-R短时P-R延长，则为分别称为慢频率依赖性或快频率依赖性一度房室传导阻滞。动态心电图可见夜间心率慢时P-R间期延长，FTSJ21（3）干扰性P-R延长。房性早搏发生较早又能下传，常见干扰性P-R延长。插入性室性早搏或交界性早搏，也常使其后一个窦性P波下传时P-R延长。FTSJ22(4）房室结内慢径路持续下传或结内快慢径路交替传导。这是一种较少见的P-R间期延长。其延长幅度较大，常在0.30s，特别0.40s以上。结内快慢径路交替传导时，长的与短的P-R间期一般固定，偶尔呈文氏型传导而又无P波脱漏。房室结内慢径路持续下传或房室结内快慢径路交替传导时，如快径路无P-R延长，通常只说明房室结内双径路存在，如快径路也P-R延长或快慢径路呈文氏型改变，意义同一度房室传导阻滞。FTSJ232、P-R间期缩短。P-R间期随心率增快而有所缩短，但12岁以上的正常儿童一般不应＜0.12s(少数正常成年人P-R间期可缩短至0.11s)，12岁以下儿童心率快时稍缩短应视为正常，特别1岁以内小孩在心动过速达130次/分以上时，P-R间期可小至0.10s，甚至0.08s。FTSJ24P-R间期缩短的意义：（1）短P-R间期征。是P-R间期缩短最常见的一种。其心电图表现为：P-R＜0.12s，QRS时限正常，QRS起始处无δ波，通常诊为短P-R征。FTSJ25以前均诊断为L-G-L综合征，即所谓变异性预激综合征。近年来经电生理研究证实所谓L-G-L综合征并无预激现象，属房室结内双径路中快径路的极端表现。单纯短P-R征与交感神经兴奋有关，常见于孕妇，无明显临床意义。FTSJ26（2）房室交界性心律房室交界性心律如QRS前有逆行P波时，P-R间期固定，并＜0.12s。如有明显前向传导阻滞，P-R间期可≥0.12s。FTSJ27（3）各种不同类型的预激综合征（A、B、C型）。P-R间期缩短、QRS增宽、QRS起始处有δ波，称为“预激三联征”。P-J间期正常，一般≤0.27s（有0.26s），如为间歇性预激则与同导联正常下传的P-R间期一致。FTSJ28三、P-R段P-R段是自P波终点至QRS波起点这段时限，代表激动通过房室结-希-浦系统的总时间，主要反映激动在心房内的传导时间。通常P-R段在等电位线上，时限0.06s~0.14s。正常情况下P波时限/P-R段时限应在1.0~1.6之间。FTSJ29P-R段异常的意义：1、P-R段移位。心动过速时P-R段可呈下斜型压低，P波增高时增高导联的P-R段可呈下斜型压低。如P-R段抬高或水平型压低有可能为心房梗死。2、P-R段延长。一般P-R段延长，P波时限/P-R段时限＜1.0。FTSJ30四、QRS波群QRS波群是心室除极向量环投影在各导联轴上所形成的综合波群。其形态、时限、电压有一定正常范围。FTSJ311、QRS波群电压。QRS波电压指标：正常QRS电压：RV5＜2.5mV，SV1V2＜2.1mV，RV5+SV1＜3.5mV（女）、4.0mV（男），RV1＜1.0mV（小儿＜1.5mV），RV1+SV5＜1.2mV，V3导联R+S＜6.0mV，RI＜1.5mV，RaVR＜0.5mV，RaVL＜1.2mV，RaVF＜2.0mV，RII＜2.5mV，RI+SIII＜2.5mV。FTSJ32此外，V1R/S＜1，V5R/S＞1，aVRR/Q＜1；正常情况下V1-V4或V5导联R波电压应逐搏增高，无明显顺钟向转时RV3电压应＞0.3mV；V2~V6导联的S波应逐搏减少或过度到无S波。V3导联呈RS型，称过度型。凡不符合上述数值范围均为异常。FTSJ33（1）QRS电压增高及意义：QRS电压高于正常值称电压增高。R波电压增高，部分可见于正常人，部分见于心室肥大，部分见于束支阻滞、预激综合征、室内差异传导及室性异位搏动等情况。FTSJ34①与左室肥大相关的电压增高：RV5或V6＞2.5mV，SV1V2＞2.1mV，RV5+SV1＞3.5mV（女）、4.0mV（男），RI+SIII＞2.5mV，RaVL＞1.2mV，RaVF＞2.0mV。此外，RI＞1.5mV，RV6＞RV5，对左室肥大有很大意义，据报道几乎100%左室肥大。（注意约50%心室肥大者无相关高电压表现）FTSJ35②与右心室肥大相关的电压增高：RV1＞1.0mV（小儿＜1.5mV），RV1+SV5＞1.2mV，V1导R/S＞1，V5导R/S＜1。此外，RaVR＞0.5mV，aVR导R/Q＞1时也是右室肥大的参考指标。FTSJ36（2）QRS波电压降低及意义：肢导联各导QRS电压算术和均＜0.5mV，胸导联各导QRS电压算术和均＜0.8mV称胸导联低电压。V4-V6导联QRS电压低称左胸导联低电压。I、aVL、V5-V6导联QRS电压低称左侧导联低电压。FTSJ37肢导联低电压或胸导联低电压的意义：①部分见于正常人，特别肥胖者。②四肢及胸壁皮肤水肿、胸腔积液、胸腔积气、心包积液或肺气肿时常见肢导联低电压。大量胸腔积液或积气时可表现出左胸或左侧导联显著低电压，QRS电压常＜0.5mV。FTSJ38③心包炎、心肌炎、心肌梗死等。急性心肌炎及心肌梗死时出现明显低电压是预后不良的重要判断指标。④其它：水电解质紊乱、心力衰竭也可导致低电压。FTSJ392、QRS时限正常QRS时限成人为0.06s~0.10s，小儿为0.04s~0.08s。超过此限为异常。QRS时限异常的意义：QRS时限缩小无明显意义，QRS时限增宽见于：FTSJ40（1）室内传导延缓与室内传导阻滞。室内传导阻滞是指QRS时限增宽≥0.12s，分完全性左束支阻滞、完全性右束支传导阻滞及不定型室内传导阻滞三种情况；QRS时限＜0.12s，形态与左、右束支阻滞相似时分别称不完全性左束支阻滞与不完全性右束支阻滞，无左右束支阻滞特征时称室内传导延缓（≥0.11s，＜0.12s）。FTSJ41（2）预激综合征QRS时限一般＞0.11s，QRS前必须有P波，P-R＜0.12s，QRS波起始处有δ波。但马海氏预激征（Mahaim）P-R≥0.12s。（3）心室肥大心室肥大，左室肥大时QRS可延长，一般在0.10s~0.11s。V5导联室壁激动时间或R峰时间（VATV5）＞0.05s，V1导联室壁激动时间或R峰时间（VATV1）＞0.03s。FTSJ42（4）心肌炎、心肌病等心肌受损病变QRS时限也可增宽。（5）其它：室内差异传导、室性异位搏动QRS均增宽，明显高血钾及奎尼丁、普鲁卡因酰安等药物作用时QRS可增宽。FTSJ433、Q波。正常Q波是室间隔除极向量所形成。正常Q波时限一般在0.02s左右，＜0.03s，Q波电压＜1/4R。升支与降支均光滑，顶尖无钝挫。右胸导联通常无Q波，特别V1、V2导联不应有Q波；左胸导联如有Q波，通常其电压＜0.3mV，且其电压应逐搏加深，即QV6＞QV5＞QV4。如Q波增宽、电压加深、Q波粗钝或明显挫折为异常Q波。不该出现Q波的导联出现Q波或不符合上述Q波规律的小Q波称异常Q波。FTSJ44典型异常Q波：①Q波时限≥0.04s。②Q波电压＞1/4R。③Q波粗钝或明显挫折。此外，原有R波（r波）的导联，R波（r波）消失变成QS波也属异常Q波。新标准Q波时限≥0.03s。②Q波电压＞0.1mv。FTSJ45（1）异常Q波的意义：异常Q波主要见于心肌梗死、心肌病。也可见于一过性心绞痛、坏死性心肌炎。预激波可形成切迹的宽Q波，A型或B型预激综合征（左右后壁或左右后间隔旁道）在II、III、aVF导联，C型预激综合征在V4~V6导联可形成宽Q波。区别要点是其它导联有⊿波，P-R＜0.12s。FTSJ