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心电图与右室心肌梗死部位定位急性右室梗死：约占心梗总检出率的13~34%，孤立的右室梗死少见，多数合并左室下壁梗死，多数由右冠状动脉（RCA）闭塞所致，左回旋支（LCX）闭塞少见，右冠与回旋支同时闭塞罕见，治疗上与单纯左室梗死不尽相同。右心室梗死常由右冠状动脉近端闭塞所致，病理上多为片状和多灶性，缺少大片融合的瘢痕组织。右心室壁比左心室壁薄，电位低，故常规心电图在发生梗死时难以显示。近年来研究发现急性右室梗死常规12导联心电图具有一些特征改变和诊断价值，且心电图改变出现早，持续时间长，记录方式简便，容易及时地获得心电图变化，不易漏诊。1、STⅢ抬高/STⅡ抬高＞1诊断下壁合并右室梗死的意义：1989年Andersen等根据尸检结果对比生前心电图表现，首先提出急性下壁心肌梗死STⅢ抬高/STⅡ抬高＞1可用于诊断右室梗死特异性为88%，预测准确率为91%，诊断价值与V3R~V7R导联ST段抬高≥0.1mV的标准几乎一致。右冠闭塞时STⅢ抬高/STⅡ抬高＞1的发生率显著高于回旋支闭塞，STⅢ抬高/STⅡ抬高＞1，提示右冠闭塞，同时伴有STV1抬高、STV2正常提示右冠近端全闭，STⅢ抬高/STⅡ抬高＜1，提示回旋支闭塞。2、STV2压低/STaVF抬高比值对右室梗死的诊断价值：单纯下壁心肌梗死时，胸前导联ST段压低与下壁导联ST段抬高两者为对应关系，通常以V2代表左心前导联，以aVF代表下壁导联。Lew等的研究结果表明，急性下壁心梗时STV2段压低与STaVF抬高的比值≤50%，提示合并右室缺血和右冠状动脉右室支近端闭塞，其敏感性79%，特异性91%。3、STV3压低与STⅢ抬高幅度比值的意义：STV3压低/STⅢ上抬＞1.2时提示回旋支闭塞，STV3压低/STⅢ上抬＜1.2时提示右冠脉闭塞。4、STaVL压低的意义：Turhan等发现，STaVL压低在右室梗死诊断中具有高度的敏感性（87%）和特异性（91%）。aVL导联ST段压低≥0.1mV可有效识别出右室梗死。STaVL压低时提示右冠脉闭塞，该指标被认为是右冠脉闭塞的早期敏感的心电图指标。STaVL不压低或抬高提示回旋支闭塞。5、右胸导联ST段抬高的意义：早在上世纪70年代，Erhardt等首先发现右胸导联（V3R~V5R）ST段抬高是右室梗死的可靠标记，而以V4R导联ST段抬高≥0.1mv的诊断价值最大，其诊断右室心肌梗死的敏感性是70%，特异性是100%。若无V4R导联ST段抬高，基本可排除右冠病变。2004年AHA/ESC指南建议在下壁梗死患者中加做V4R导联。Croft还在尸检证实的急性下壁合并右室梗死患者中，总结一个或多个右胸导联（V4R~V6R）的ST段抬高的意义：V5R~V7R3个导联出现ST段抬高≥0.1mV时，肯定有急性右室梗死存在；V3R~V7R5个导联同时出现ST段抬高≥0.1mV，肯定有右冠在锐缘支之前的闭塞。随后的研究发现，V4R导联的ST段及T波的改变可以预测下壁心梗时冠脉阻塞的大致位置，RCA近段阻塞的特征性改变是V4R导联ST段抬高和T波直立，RCA远段阻塞时ST段不抬高，但T波直立，LCX闭塞不引起V4R导联的ST段抬高，可有T波倒置。正常成人右胸导联心电图多呈rs型（rs、r、grs型）。Zhang等认为正常人在V3R和V4R导联不会呈QS或QR型，若有可诊断右室梗死，少数正常人V5R~V8R可有Q波，若伴ST抬高＞0.05mm，则应考虑右室梗死，正常人不会所有右胸导联QRS波均呈QS型，若全部右胸导联均呈QS型，且伴有ST段改变，符合右心室心肌梗死的心电图特征。1984年Morgera等报道正常个体右胸导联ST段抬高不会超过0.05mV，V3R和V4R导联QRS波呈QS或Qr波、ST段抬高≥0.05mV对右室梗死具有高度特异性和敏感性。目前认为V4R导联ST段抬高是右室梗死最经典而敏感的诊断指标。值得注意的是右胸导联是非常规记录导联，且右胸导联ST段抬高发生早，常为一过性，约50%的患者在10小时内恢复正常，37.5%的患者持续1天，不及时记录易发生漏诊。6、RCA优势右室梗死的心电图鉴别：ARVI常见心电图特点是V3R~V5R导联出现病理性Q波、ST段抬高伴后下壁心肌梗死表现，少数病人可表现V1或左胸导联ST段抬高，易误诊为前间隔梗死或左室前壁心肌梗死。Vives等报道右室梗死时约22.2%患者左胸导联ST段抬高，因而右室梗死可以导致左胸导联ST段抬高。⑴ST段抬高最常见于V1，罕见于V6，抬高幅度从右至左逐渐降低，通常这些导联不出现Q波；而真性前壁心肌梗死ST抬高自右至左进行性增高，且有Q波和T波演变⑵胸前导联ST段抬高很少超过1.0mV，下壁导联ST段抬高幅度小，很少超过0.5mV，表明右室游离壁和左室下壁同时存在损伤电流，其方向相反，致使胸前和下壁导联ST段抬高亦受到影响，相互受到抑制⑶胸前导联ST段抬高的形态⑷I、aVL，特别是aVL导联，常出现对应性ST段压低7，由于右室梗死常缺乏特异性QRS波表现，且ST段抬高持续短暂，若无既往病史和心电图对比，不能轻易作出陈旧性心肌梗死的诊断。左主干病变是冠状动脉粥样硬化比较严重且危险性较高的类型,预后较差,其原因:冠状动脉三支血管和左主干严重狭窄,易导致大面积心肌梗死、心力衰竭、心律失常和猝死的发生。如能早期预测,药物治疗结合正确的内科介入治疗或外科搭桥手术治疗,可明显改善预后。有研究分析指出,异常ST段导联的数目、ST段偏移幅度、以及异常ST段的特定组合与近端狭窄70%的冠状动脉支数密切相关,和Ⅰ、Ⅱ和V4～V6导联ST段的压低,aVR导联ST段抬高的组合往往提示三支病变和左主干病变,当ST段变化幅度总和12mV时阳性预测值更大。近年来认为12导联心电图aVR导联ST段抬高对诊断急性冠状动脉左主干闭塞有重要价值,且抬高幅度与预后相关。以aVR导联ST段抬高幅度≥V1导联ST段抬高幅度来鉴别左主干闭塞和左前降支闭塞的敏感性为81%,特异性为80%,准确性为81%。急性左主干闭塞患者aVR导联ST段抬高越明显,病死率越高。1.AVR导联的st段抬高对左主干闭塞意义重大其余常规的书上有：总结如下V1-2前间壁v3-4前壁v5-6前侧壁v1-6广泛前壁v7-9正后壁ⅡⅢAVF下壁IAVL高侧壁v3R-4R右心室2.对应性改变IAVL与ⅡⅢAVF对应性改变V1-3与V7-9对应性改变3.具体问题分析：左冠优势右冠优势均衡型看那一型占优，血供方面微小改变