心电图知识讲座.

心电图知识讲座----非心内科医师心血管内科内容基础知识正常心电图危重心电图动态心电图阿托品试验历史溯源•Einthoven.Willem1903年出生，荷兰科学家命名了心电图的波名研制了心电图检测仪提出了“爱因托芬”三角•获得了1924年“诺贝尔生理学及医学奖”“爱因托芬”三角：反映额状面情况胸前导联—反映水平面情况国际公认美国心脏学会（AHC）在1954年提出的倡议:1、12导联心电图Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVR、aVL、aVFV1、V2、V3、V4、V5、V62、18导联系统增加了右胸V3R～V5R、左胸V7～V9一、什么是心电图？是利用心电图机从体表记录心脏每一心动周期所产生电活动变化的曲线图形。二、心电图临床意义（能发现哪些问题）（一）识别各种心律失常（最有价值）（二）辅助诊断心房、心室肥大（三）反映心肌缺血、心肌梗死（四）心电监护（五）了解药物的疗效及对心肌的影响（六）辅助诊断电解质代谢紊乱三、心脏解剖及生理功能窦房结结间束左右束支浦肯野氏纤维房室结希氏束窦性心律房性心律室性心律交界性心律心电图各波的形成PQR心电图各波的形成TS心电图各波段的组成与命名QRS波群的命名原则•R波：首先出现的位于参考水平线以上的正向波•Q波：R波之前的负向波•S波：R波之后的第一个负向波•R’波：S波之后的正向波•S’波：R’波之后的负向波•QS波：QRS波只有负向波•振幅小可称为q、r、s、r’、s’QRS波群的命名示意图QSQSQRQrQrsQRsqrSQrSqRSRRRSRsrSrsr‘心电图纸（纸速25mm/s）：定标电压1cm＝1mV，纵坐标每一小格＝0.1mV，横坐标每1大格分为5小格，每小格＝0.04sec，每1大格＝0.2sec心率的检测R-R间距为3个大格，心率＝300÷3＝100次/分心电图注意点一•一份ECG有几个诊断时，顺序是有一定讲究的，未查到明确标准，但肯定的是心律一定写第一位，如窦性心律、房性心律、房颤，而电轴左右偏写第二位，其他标准不详。第一步:找“P”波找有没有“P”波,即是否存在?如有“P”波-----是否按规律出现?频率?“P”波波型特点是否正常：Ⅰ、Ⅱ、aVF、V4-V6直立，aVR导联倒置，其他导联随便。时间:﹤0.12s振幅：肢导联﹤0.25mv胸导联﹤0.20mvPtfv1＞-0.04mm·sIsThis12LeadECGnormalorabnormal?•“P”波波型特点是否正常：Ⅰ、Ⅱ、aVF、V4-V6直立，aVR导联倒置，其他导联随便。第二步:看PR间期正常值：0.12—0.20Sec第三步:看qRs波1.qRs波有没有,是否存在?如有qRs波-----是否按规律出现?P波与qRs波关系如何,是否恒定?2.看qRs波波型特点是否符合正常：肢导联特点，看心电轴是否正常,有无左偏或右偏胸导联特点，V1V2rS型,V5V6qRs型有无异常Q波。3.时间:正常为0.06～0.10s，最宽不超过0.11s振幅：aVR的R波一般不超过0.5mV。aVL与aVF的QRS波群可呈qR、Rs或R型，也可呈rS型。I导联的R波小于1.5mV，aVL的R波小于1.2mV，aVF的R波小于2.0mV。QRS波群：心室除极全过程。正常的QRS波群大家有目共赌，若出现宽大畸形的QRS波群，常代表心室出问题。第四步:看ST段•有否偏移？正常多为一等电位线，代表心室复极全过程。ST抬高：V1、V2＜0.3mvV3＜0.5mv其余＜0.1mvST压低：＜0.05mv•ST-T：：故其异常亦多为心室的问题。其临床地位极高，但其改变特异性欠佳。第五步:看T波•方向：多与QRS波群主波方向一致，Ⅰ、Ⅱ、V4～V6导联向上，aVR向下，若V1T波向上，则V2～V6导联就不应再向下振幅：多1/10R第六步:看QT间期•从Q波起点至T波终末代表心室肌除极和复极全过程•所需时间•正常：•0.32—0.44s心电图诊断注意点二•对于危重的病人，肯定是要求看一眼马上看出主要问题，其他小问题先不理；而一般情况下看图，要求从头到尾，从P波到T波一个个看，看时间、振幅、形态有无异常，从I导联到V6导联一个不漏地看。•须牢背的最主要就几个：P波时间应120ms，若延长和或成双峰，要注意有无左房肥大，•II导振幅应0.25mv，若增高，注意有无右房肥大或肺动脉高压；心电图诊断注意点二•PR间期应120-200ms，若200，注意是否各类房室传导阻滞，若120，看看有无预激综合征；•QRS波应200ms：若宽大畸形，看看是干扰还是室早还是房早伴室内差传；若200ms常用以判断是完全性还是不完全性束支阻滞。•还有QTc间期，正常是430ms的，若明显延长，500ms，要看是否QT间期延长综合征、电解质紊乱等。心电图诊断注意点三：危重心电图•A急性心梗•高危（高龄、高血压、DM、高血脂等）患者，胸闷/胸痛/心悸/上腹痛/甚至左肩背痛均应查ECG以鉴别急性心梗。•临床诊断急性心梗主要依靠三个标准：（1）持续胸痛（2）ECG有心梗表现且动态变化（3）心肌坏死标志物升高。•心肌坏死标志物其实主要指肌钙蛋白，特异性极高，只要高，基本确定有心肌坏死（但并非100%是心梗所致坏死，可以是其他原因如不稳定型心绞痛、心肌炎、严重心衰，正常3倍心梗意义较确定），肌红、CKMB也很有价值，但特异性不如肌钙；标志物出现需要时间，2小时以上不等，有时肌钙不高可能是未出现，注意复查。•典型急性心梗ECG：（1）病理性Q波（2）ST段明显抬高特别是弓背型（3）T波改变（倒置或与ST融合成单向曲线）。若出现如此典型ECG，且是相邻二个以上导联出现：急性心梗跑不掉！•而若仅有ST段很明显抬高，亦要注意心梗可能，可能较早期病理Q未出现，须动态查ECG。•但若只有相邻二个以上的病理Q而ST-T无改变，一般认为是陈旧心梗。•病理性Q波（异常Q波：（1）时间=0.04S（2）振幅=同导1/4R波。心梗的定位有重要临床意义：（1）不同部位、范围的心梗危重程度及愈后不同（2）我们平时诊断心梗不可能只写“急性心肌梗死”，这样显得很没水平，正确的应该是“急性广泛前壁心梗”等。心梗的部位I、avL侧壁：回旋支II、III、avFV1-V3前间壁：前降支中段V1-V6广泛前壁：前降支下壁：右冠状动脉•造影•V1-V6ST段抬高，病理性Q波，•对应导联II、III、avFST段压低•造影手术B：严重快速型心律失常•有心血管、呼吸系统基础病的，不管任何心律失常，只要平静状态心室率很快≥160次/分，都应考虑为危重的ECG•若合并胸痛、气促等症状，则更严重，须紧急处理，控制心室率。•可达龙（胺碘酮）是治快速心律失常的王牌，具有广谱抗心律失常作用，但没事不要乱用，其并非非常安全。（一）室性心动过速看室速前须先懂室早，懂得室早后再谈室速，因为室速就连续出现三个或三个以上室早。就是连续出现三个或三个以上的宽大畸形的QRS波群。•室速的可怕之处在于其有恶化为室扑、室颤的趋势。特别是持续性室速（持续超过30S）。•无症状短阵室速者不须紧急处理，可予口服可达龙0.2Tid，主要是寻找病因（常是冠心病）治疗。•持续性室速若无症状，可以可达龙微泵，若有心绞痛、肿水肿、低血压者，应该100J同步电复律。无脉室速同室颤，直接360J电除颤。短阵室速持续室速（二）室上性心动过速•ECG说的“室上性”实际就是包括房性和交界性，直接称室上性，治疗一样：用可达龙微泵控制心室率。•若心室率绝对整齐，无法找到明显窦性P波，心室率160均应考虑室上速可能，若还找到房性P波，那房速应该是很能够明确了。•室上速心室率有时可达180甚至200以上，患者多会有心悸表现•窦速很心率少达160以上。C：可迅速死亡的恶性心电图（一）心室扑动、颤动•室颤=心脏骤停•出现室颤/室扑时，一般病人已呼吸心跳停止。•在心电监护机看到这种情况，直接就给予300J电除颤•若无条件或不懂，立即心脏按压、抢救！（二）尖端扭转型室速•其极易变为室颤，电复律首选！•硫酸镁2g+5%GS40ml慢iv再8mg/minivdripC:高钾血症•II、III、aVF导联的QRS波呈QS型，胸前导联递增不良，酷似下壁心急梗塞•T波高尖，I度房室阻滞，肢导低电压•血钾8.5mmol/L，为高钾ECG表现高钾血症•与前图为同一患者•透析后异常Q波消失，胸前导联R波递增正常•高尖T波呈非特异性ST－T改变•PR间期正常•血钾3.5mmol/L高钾血症•血钾为10.5mmol/L•QRS宽大畸形(约为0.28～0.30s),心室率减慢,不规则，频率27-47次/min•T波与QRS直接相连,ST段消失•ECG诊断:①窦性静止;②心室自主性心律③符合高血钾的心电图改变低钾血症•血钾2.1mmol/L•V1－V6导联U波明显•T波较高D：缓慢性心律失常病态窦房结综合症三度房室传导阻滞高度房室传导阻滞人工心脏起搏器AAIDDDVVIVAT起搏心电图动态心电图•普通的心电图只是用记录患者在极短时间内的一段心电波形，一般来说是两三分钟，但是有些患者的心电图波形并只是在某些时刻出现异常，所以让这样的患者做心电图是看不出什么问题来的。怎么办？•这时候我们就要用动态心电了！临床应用•心律失常•猝死的潜在危险因素•对缺血性心脏病的诊断•协助判断间歇出现的症状如胸闷、心悸、眩晕、黑朦或晕厥是否心源性。•检测人功心脏起搏器的功能ST段动态变化：抬高阿托品试验意义：用于窦房结功能测定：如窦性心律不能增快到90次／分和（或）出现窦房阻滞、交界区性心律、室上性心动过速为阳性。考虑：窦房结变时功能不良如窦性心律增快＞90次／分为阴性，多为迷走神经功能亢进阳性标准•1、用药后窦性心率小于或等于90bpm。•2、出现交界性心律。•3、窦性心动过缓、窦房阻滞或窦性停搏等。•4、诱发心房颤动。