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心电图系列讲座--------之九心房颤动心房颤动的病因房颤是一种以心房不协调活动而导致心房机械功能恶化为特征的快速性心律失常房颤与房扑的发生原理基本相同，绝大多数发生在器质性心脏的基础上，为器质性心脏病的并发症，而且多数在晚期出现。患病率有随年龄增加的趋势，80岁以上人群房颤患病率达7.5%。急性病因，房颤可能与急性、一过性病因有关。包括饮酒、外科手术、电击、心肌梗死、心包炎、心肌炎、肺栓塞、、甲亢或其他代谢紊乱。房颤还可与预激综合征，房室结折返性心动过速等有关。北方地区肺心病并发房颤较多见，肺心显著右房大，，压力增高，而致房早—房速--房颤。心血管疾病；最常见的是风心病心瓣膜病，充血性心力衰竭，冠状动脉疾病和高血压，特别是合并左室肥厚时。房颤还可多见于肥厚性心肌病、心脏肿瘤，缩窄性心包炎，和老年性心房肌纤维化。也常发生于睡眠呼吸暂停综合征的患者。另外无器质性心脏病的患者中，可因感染、精神刺激、胸腔手术等引起一过性房颤，有少数病例病因难以确定，称为特发性房颤或孤立性房颤。房颤的诱因很多如：过劳，情绪激动、感染、咳嗽、呕吐、头部创伤、酗酒（假日心脏综合征）低温、缺氧、低血钾、低血糖以及药物中毒。房颤与房扑二者发病原理及治疗方法大体相同。房颤分类：（2006美国心脏病协会《房颤治疗指南》分类）阵发性房颤：首次发作为初发房颤，持续时间不定，发作大于或等于2次为复发性房颤；如房颤自行终止，复发房颤则称为阵发性房颤，该类房颤通常小于7天，大多数小于24小时。持续性房颤：房颤连续发作大于7天。此类可用药物或电复律，恢复或保持窦性心律。永久性房颤：持续性房颤时间较长而未被转复的房颤，时间大于一年。房颤对心脏功能的影响心房停止有效的收缩而代之以无效的颤动。当心室率缓慢时，心房收缩射入心室内的血液量仅占心室充盈血量的5%，而心室率快时，对心房收缩的依赖度提高占25%，使心室兖盈度显著降低，而减低心排出量导致心衰。房颤时由于室律极不规则，很多收缩过早出现，心室充盈不全，心排出量减少，表现脉搏短绌，形成无效收缩，这些无效收缩不仅无血液排出至动脉维持正常血循环，并且消耗了心肌的能量，所以短绌脉越多，越易导致心衰，相反，心室率慢的患者，虽然房颤长期限存在，却很少有症状。房颤病人在不能有效转复的情况下，控制心室率尤重要。：影响心室率主要有三点1、植物神经的功能状态，由于迷走神经主要通过窦房结起作用，房颤时迷走神经对心脏的控制减弱，交感神经控制相对增强，房颤时轻微运动及情绪激动均易导致室率加快。2、治疗的情况，如：洋地黄制剂抑制房室传导使心室率减慢。3、传导系统的病变程度，晚期心脏病患者，由于房室传导系统多受到累及，经常存在一定程度的房室传导障碍，可使心室率变慢。房颤可能造成的危害由于心室搏动极不匀齐，给患者带来极大不适，不同程度影响患者的生活质量。房颤时心房丧失泵血作用，降低心排血量，可使器质性心脏病人的心功能恶化，出现心力衰竭。潜在的血栓栓塞，血栓脱落引起的并发症比无房颤者高5—10倍，可引起全身各器官的栓塞。心室反反应快速的房颤，长时间会导致心动过速性心肌病，偶乐蜕变为心室颤动。房颤的临床表现大多数患者主诉心悸、胸闷、呼吸困难、疲劳、头晕。房颤患者的症状取决于心室率的快慢，心脏的基本状态，及房颤持续的时间。阵发性房颤室率快者，症状类似阵发性心动过速，而慢性房颤时，主要表现为心衰的症状，部分慢性房颤病人，尤其是老年患者，可无临床症状。心房颤动的心电图表现1、P波消失。2、心室搏动QRS波频率完全不规整3、在各导联中基线为不规则的，低振幅的快速摆动和颤动波，为大小不同、形态各异、间隔不匀均的“f”波，其频率为350—600次/分房颤发生时，不规则的心房激动在交界区发生前向性隐匿性传导并形成不应期，其后激动部分落在不应期内无法下传，部分落在不应期之外方可下传，由此造成心室律绝对不整。各导联P波消失，心室率140次左右，QRS间距不整，提示快心室反应性房颤。P波消失，可见房颤波，R_R间距规整，房颤并三度房室传导阻滞。室性逸搏心律心房颤动“粗颤”波一例。不纯性心房扑动一例：房颤（细颤波）心室内差异传导。心室内差异传导也称为迷走性室内传导。可出现在窦性心律、房性或交界性心律的情况下，较常见于房性早搏、房速、及房颤。心室内差异分传导的发生机理是：当激动传至心室时，如心室正处于前一次激动引起的相对不应期内，由激动不能按通常的传导途径在心室内传导，而只能沿着已从不应期中恢复过来的那一部分心肌传导，使心室的除极过程发生改变，以致出现宽大畸形的QRS波群。差异传导必须在下述的两个前提下才能出现，1、双侧束支的生理性不应期限长短不同。2、室上性激动提前传入心室。一般情况下，正常的除极顺序是左束支较右束支提前约0.01秒，然后，双侧束支同时激动，当双侧束支生理性不应期不一致时，当提前出现的室上性激动传至房室束时，左束支已完全恢复了传导性，激动沿已恢复了应激功能的左束支下传至心室，但右束支仍处于相对不应期，动作电位相对较小，除极的速度减慢，传导延迟，从而形成一个右束支传导阻滞的QRS图形。差异传导与室性早搏的鉴别房颤合并室性早搏*房颤伴室内差异传导联律间期固定*不固定QRS波形态常固定，多单相或双相*常不固定，右束支阻滞左束支阻滞型略*型多见QRS波起始常与室上性不同*不固定，多同室上性。畸形QRS波之前R-R波的间距长短不定*多较长类代偿间歇常有常无联律形式常见*少见平均心室率多较慢多较快临床意义常为洋地黄过量*常为洋地黄用量不足在进行室早与差异传导的鉴别时，畸形QRS波在一份心电图中至少应有5个以上，否则各自特征无法显现，且此偶发的畸形QRS波一般无重要临床意义，（并非与洋地黄应用有关），故无鉴别意义，在上术鉴别中，其联律间期限及QRS波形态为最重要鉴别点，其他各条符合越多鉴别正确率越高。总之，二者鉴别单从心电图表现上有时较为困难时，应结合病史进一步分析。如果在洋地黄应用过程中，病情加重，心率较缓慢，应考虑洋地黄中毒，室性早搏的可能性较大，尤其以联律形式出现时。若看家期未用洋地黄类药物，病情加重，心率常较快，考虑洋地黄不足，室内差异传导可能性大。心房扑动并完全性右束支传导阻滞房颤伴心室内差异传导房颤伴室早二联律，联律间期相等房颤伴差异传导房颤伴多源性室早，低血钾上条为房颤伴心室内差异传导，下条为用洋地黄药物后记录。差异传导消失。房颤并高度房室传导阻滞大部分R_R间距规整，个别房性激动下传心室房颤伴高度房室传导阻滞，最后一个QRS出现心室夺获。房颤伴多源性室早阵发性房颤，转复为窦性心律时出现长间歇。房颤并高度房室传导阻滞，并多源性室早差异传导与室性早搏的鉴别房颤合并室性早搏房颤伴室内差异传导联律间期固定不固定QRS波形态常固定，多单相或双相常不固定，右束支阻滞左束支阻滞型略型多见QRS波起始常与室上性不同不固定，多同室上性。畸形QRS波之前R-R波的间距长短不定多较长类代偿间歇常有常无联律形式常见少见平均心室率多较慢多较快临床意义常为洋地黄过量常为洋地黄用量不足在进行室早与差异传导的鉴别时，畸形QRS波在一份心电图中至少应有5个以上，否则各自特征无法显现，且此偶发的畸形QRS波一般无重要临床意义，（并非与洋地黄应用有关），故无鉴别意义，在上术鉴别中，其联律间期限及QRS波形态为最重要鉴别点，其他各条符合越多鉴别正确率越高。总之，二者鉴别单从心电图表现上有时较为困难时，应结合病史进一步分析。如果在洋地黄应用过程中，病情加重，心率较缓慢，应考虑洋地黄中毒，室性早搏的可能性较大，尤其以联律形式出现时。若看家期未用洋地黄类药物，病情加重，心率常较快，考虑洋地黄不足，室内差异传导可能性大。有关心律失常的名词解释隐匿传导----是指一个窦性或异位的搏动，激动了心脏特殊传导系统，虽未传抵心房或心室形成P波或QRS波，但由于它在该区产生的不应期影响下一个激动的传导或形成，从而获得间接的证实。所以隐匿传导并不是真正“隐匿”，而是一种“不完全性穿透性激动。”心脏传导系统因生理性干扰或病理性阻滞发生了激动传导延缓或中断，是形成隐匿性传导的电生理基础，隐匿传导的实质是在传导过程中发生了一系列的递减传导，当激动在传导过程中，恰逢某部位处于从绝对不应期限向相对不应期过渡的临界状态时，此时该处兴奋性较低，一旦兴奋，该部位所产生的动作电位0相的上升速率和振幅均低于正常，如果连续发生这种动作电位的递减现象，最终激动不能向周边扩散而被淹没。这种被淹没的局部兴奋所产生的新的不应期，将对下一次激动的形成和传导产生影响。隐匿传导可发生在心脏传导系统的各个部位，以房室交界区的隐匿性传导最为多见，心电图表现为1、对随后的激动形成的影响，表现为起搏点的节律重整，提前或延迟出现。2、对随后激动传导的影响，表现为传导延缓、阻滞或改善，也可发生蝉联现象。3、对随后的激动形成和传导均产生影响。