新型合作医疗补偿方案研究

1中国卫生经济学会第五批招标课题新型农村合作医疗补偿方案研究中标学会：四川省卫生经济学会课题负责人：郑小华课题主要研究人员：沈骥范昕建马步刚王天贵张孟贤邓茂英罗珍淮课题报告执笔人：郑小华2003年9月20日2新型农村合作医疗补偿方案研究课题组二○○三年九月二十日项目来源:中国卫生经济学会项目组织单位：四川省卫生经济学会研究单位：中国卫生事业管理杂志社四川省卫生厅项目负责人：郑小华中国卫生事业管理杂志社研究人员:沈骥四川省卫生厅副厅长医学博士、教授范昕建四川省卫生管理干部学院副院长博士导师马步刚四川省卫生厅计财处处长王天贵四川省卫生厅基层卫生及妇幼保健处处长张孟贤四川省卫生管理干部学院党委副书记副教授邓茂英四川省卫生管理学院计财处处长罗珍淮四川省卫生经济学会副会长项目起始日期:2003年5月－2003年9月通讯地址：成都市下汪家拐街16号邮编：610041电话（传真）：[phone]E-mail:[e-mail]3新型农村合作医疗补偿方法研究摘要研究利用四川省2000年农村卫生调查资料，采用保险精算学的方法和原理对不同经济类别地区的新型合作医疗的补偿方案进行测算，最终得出适用于不同经济发达地区的筹资与补偿方案，主要结论如下：新型农村合作医疗是一项全新的农村医疗保障模式，在不同经济发展地区，其筹资水平和补偿方案应有所不同；根据四川省农村居民对卫生服务的利用和费用水平，按照人均30元筹资水平不足以抗御疾病风险的低水平补偿。按照农民人均收入的1－1.5％筹集个人投入部分，地方政府按人均15元筹资，可望获得比较恰当的补偿水平。新型合作医疗的引入必然激活农村医疗市场，因此，在加大对需方的财政投入的同时可适当减少对供方的投入，让供方从市场渠道获得更多补偿；基于进一步支持农村基层卫生组织发展的要求，在采用按费用水平的补偿方案时应考虑相应的转诊制度；基于“大病”的经济学定义，单纯以费用水平确定补偿方案，并提出以累计百分率在90％的门诊费和累计百分率在10％的住院费作为住院起付点；对住院补偿不设封顶线。提出利用风险金购买再保险的抗御风险的思路。提出县统筹乡核算的基金管理模式，认为这种管理模式既符合保险的大数法则，又有利实现合作医疗基金的公平享用。4新型农村合作医疗补偿方法研究1背景《中共中央国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》提出建立新型农村合作医疗的要求。并要求从2003年起，中央财政对中西部地区除市区以外的参加新型合作医疗的农民每年按人均10元安排合作医疗补助资金，地方财政对参加新型合作医疗的农民补助每年不低于人均10元。按照《决定》精神，四川省确定5个县作为试点单位，积极探索新型合作医疗的运行机制和管理模式。一项医疗保障制度的中心环节是费用管理，而费用管理的核心则是根据测算的费用对居民享用的卫生服务实施补偿。因此，要使新型合作医疗治疗健康稳定的发展，运用保险学原理，开展科学的费用测算是十分必要。合作医疗的补偿模式不仅影响人们对卫生服务的利用水平，而且决定着人们对卫生服务利用的取向。《决定》提出“建立以大病统筹为主要形式”新型农村合作医疗制度，意味着补偿方案应该指向高费用疾病的补偿。然而，补偿是由筹资决定，本研究拟通过分析不同经济发展水平的地区居民对卫生服务的利用水平，探讨现有筹资水平下（三个10元）的可保障程度；在此基础上提出适用于不同经济发展水平筹资标准和补偿方案，探讨保证方案实施的条件和管理模式。从理论上讲，一个好的补偿方案应该做到：有利于控制费用，确保合作医疗基金收支平衡；有利于刺激居民对卫生服务的利用，并缓解人群因疾病带来的经济负担；有利于调整居民对卫生服务的利用取向，合理控制病人流向。5基于上述假定：本研究利用2001年四川农村卫生调查的家庭调查资料，借用1986年－1993年中国农村健康保险实验研究的成果，建立实用于不同经济类别地区的新型合作医疗补偿方案。2资料来源与方法2．1资料来源：2000年四川省农村卫生调查资料中的家庭调查资料，样本包括10个县，20个乡5000户的19998人，抽样概率，利用其中居民对卫生服务的利用和费用指标及其与之相联系的人口学指标和地区经济发展指标。2．2主要分析方法2．2．1运用描述性统计方法分析不同经济发展水平的地区居民对卫生服务的利用和费用水平2．2．2采用Logistic回归模型和多元线型回归模型分析影响居民对卫生服务的利用和费用的因素；2.2.3借用中国农村健康保险实验研究提出的保险因子，模拟测算在各种经济发展水平条件下的补偿方案，3结果3．1测算原则与内容3．1．1测算原则⑴量入为出原则：根据新型合作医疗实际可筹集的合作医疗费用占居民对卫生服务消费的比例确定补偿方案；四川省大多数试点县都采取中央财政10元、地方财政10元、农民自筹10元的标准，本测算以人均合作医疗基金30元的水平为测算基础。⑵非盈利原则：测算项目必需是合作医疗运行中的必备项目，合作医疗基金必需完全地分配到这些项目中去，确保基金完全用于合作医疗实施过程，在测算中不允许利润留存或余额提取的项目存在。⑶收支平衡原则：测算的目的是为了使合作医疗资金即能满足农民群众对基本医疗卫6生服务的需要，又能保证合作医疗能正常运转，不出现赤字。这里收支平衡与量入为出相联系，应此在测算过程中，收支平衡的把握应是以收定支的模式。⑷差额补偿原则：在测算医疗补偿费时，应坚持个人支付与基金支付相结合的原则，这样即有利于控制合作医疗制度带来的居民对卫生服务的过度利用，又有利于通过调控补偿来控制病人流向，增加合作医疗在管理的可控性。3．1．2费用测算的基本内容根据非盈利原则，合作医疗基金的基本开支项目包括医疗保健补偿费、管理费、超常风险费等四方面的内容。由此列出费用测算基本公式：合作医疗基金＝医疗补偿费＋管理费＋超常风险费（1）合作医疗基金：为来源于各个渠道的合作医疗基金的总和，包括群众自筹部分，地方财政投入部分，国家投入部分，部分地区还有集体投入部分。根据《决定》要求，大多数试点县按总额30元筹集。本研究以平均筹资30元测算。（2）医疗补偿费：是用于对居民因病就医所发生的医疗费用实行医疗补偿的费用，是费用测算中的主要项目。（后面将作专门讨论）（3）管理费：是用于合作医疗组织实施过程中的费用。包括管理人员的劳务补贴、办公费用、合作医疗证件印刷费用，宣传费用等。一般为整个资金5％。一般而言参与合作医疗的人群规模较小或在刚刚开展合作医疗的地区，管理费占合作医疗基金总额的比例较小；反之管理费占合作医疗基金总额的比例较大。（5）超常风险金：超常风险金是是指由大规模疾病流行带来的医疗消费的超常增长部分，理论上应根据疾病流行周期长短和疾病流行期的最高发病率来估计，但由于长时间的疾病资料难以获得，因此可通过分析利用水平的时序变化来近似地反映因超常疾病流行带来的医疗补偿费用的增高。3．2测算方法及步骤3．2．1可补偿费用测算7在合作医疗基金包括管理费、风险金以及补偿费用，合作医疗基金是已知条件，即人均30元，管理费为经验值，一般为5％，需要测算的是风险金及可用于补偿的费用可医疗补偿费＝合作医疗基金－管理费－风险金（3·1）（1）超常风险金估计风险值基金超常风险金＝合作医疗观察年数每年平均就诊人次年平均就诊人次）（超常年就诊人次－每风险值＝观察四川省农村1995－2000年平均每个医疗机构就诊人次数，获得各类地区5年最高就诊人次数和平均就诊人次数按照上述公式测算出各类地区各类经济类别地区新型合作医疗超常风险值和风险金，从中可以看出（见表1）经济发达的一类地区和经济落后的四类地区风险值较高。各类地区需要提取的风险值均不足1元钱。表1四川省各类经济类别地区新型合作医疗超常风险金估计地区类别5年中最高就诊人次5年平均就诊人次风险值％风险金（元）一类地区23765.5721306.892.310.69二类地区17302.8215978.751.660.50三类地区13206.0512882.540.500.15四类地区3418.673042.232.470.74全省平均15785.1514885.941.210.36（2）可补偿费用测算表2：各类地区可补偿费用分析地区类别人均保险费元人均管理费元人均风险费元可补偿费用元一类地区301.50.6927.81二类地区301.50.5028.00三类地区301.50.1528.35四类地区301.50.7427.76全省平均301.50.3628.14可补偿费用是一年中可以由合作医疗基金提供的医疗补偿费用总额，按照公式8（3.1）从合作医疗基金中扣除管理费和风险金即为可补偿费用。表2显示各类地区可补偿费用3．2．2补偿比测算（1）基本模型补偿比是指可补偿费用占实际发生医疗费用的比例，由于测算具有预见性，测算结果是指向未来一年的补偿，所以还必须考虑费用增长因素（见公式3·2）＋增长率）（当年医疗费可补偿费用补偿比＝1（公式3·2）（2）增长率：是指因药品及其它医疗消费品以及医疗服务价格变化带来的医疗费用上涨率。增长率的测算方法包括物价指数法、处方重复划价法、次均费用比值法。限于可获得数据，本研究采用次均费用比值法，求得1995－2000年平均医疗费用增长率（见表3）。次均费用比值可综合反映年度间卫生服务的总体价格变化，按下式估计增长率：上一年次均费用一年次均门诊当年次均门诊费用－上增长率＝从表3可以看出，全省农村医疗费用增长约20％，所以在测算补偿比时，增长率是一个不可忽视的因素。表3各类地区医疗费用年增长率地区类别95年次均门诊费用2000年次均门诊费用年平均增长率一类地区35.1882.770.225二类地区28.9061.550.188三类地区29.0057.810.166四类地区14.0428.880.176全省平均33.3971.500.190如果不考虑不同级别医疗机构的门诊、住院的补偿重点和开展合作医疗本身对利用费用的影响，按照公式（3·2）可测算出设定合作医疗基金的可补偿水平（见表3）。从表3可以看出四川省农村居民人均每年医疗费用接近200元，如果以30元的筹资水平实施全面补偿，可补偿水平约为10％左右，这一补偿水平既不能形成对农村居民的9有力保障，又无助于刺激农民对卫生服务的利用，提高健康水平。表4各类地区医疗费用年增长率地区类别住院率就诊率平均年住院人均住院两周门诊人均年门诊费用人均年医疗可补偿水平0%％费用（元）费用（元）费用（元）（元）费用（元）％一类地区54.53113.2521289.713270.3351.3873177.05247.388.33二类地区57.43811.0641165.138266.9251.7895148.98215.910.14三类地区44.8738.323997.37144.7646.3913100.39145.1516.09四类地区54.2015.3341153.034462.573.4301101.84164.3313.07全省平均52.9549.0321163.338161.655.0869129.36190.9611.643.2.2医疗补偿综合平衡模型(1)合作医疗对卫生服务的刺激作用估计－保险因子保险因子反映健康保险对居民的卫生服务利用具有刺激作用，由此带来的居民对卫生服务利用和费用增高的因素。合作医疗的医疗费用补偿机制具有健康保险的性质，由此也会受到保险因子的影响。所以正确地估计保险因子对合作医疗的影响是科学测算的重要环节。由于现行的新型合作医疗试点尚未产生所需的试验数据，故本研究借用中国农村健康保险实验研究项目组建立的保险因子，用于预测在不同补偿比条件下合作医疗补偿机制对医疗费用的影响。表5不同补偿比条件下居民对各级医疗机构利用的保险因子（2）不同经济类别地区分级别的费用水平：完善的费用测算必须深入到居民对不同级别的医疗机构的不同类型的医疗服务的利用和费用水平，以建立起对不同级补偿比村级乡级县级门诊利用率住院利用率门诊利用率住院利用率门诊利用率20％1.001.011.021.001.0230%1.0