心电图运动负荷验临床应用进展

心电图运动负荷验临床应用进展心电图运动负荷试验是让受试者增加运动负荷，而使其心肌耗氧量增加的一种心脏功能试验。是通过增加心脏工作负荷，观察心电图变化，以判断冠状循环功能的一种测试方法。负荷试验是诊断冠心病的一种有价值的方法。但因各种负荷试验特异性不一，不能单凭一项负荷试验阳性作为诊断冠心病的依据。植物神经功能紊乱，贫血，电解质紊乱，药物等均可引起ST—T改变，出现负荷试验阳性。另外各项试验的敏感性和特异性也有差别。所以某项试验阴性不能轻易排除冠心病，某项试验阳性也不能就肯定诊断冠心病。负荷试验的结果必须结合临床资料才能正确作出诊断。一、原理心电图负荷试验通常可概括为运动和非运动负荷两大类。心电图运动负荷试验原理是：通过运动增加心率，同时增加心肌张力及心肌收缩速度而导致心肌耗氧量增加，以揭示冠状动脉血供的限制。若运动后ST段压低，超过规定的耐量极限，则提示有心肌缺血存在。一般认为冠脉狭窄超过85％才引起休息时缺血型ST-T改变；如狭窄在50－75％时，则运动时才可出现ST-T改变。当然还需考虑侧技循环的状况。阻塞的部位长度，以及增加心肌需氧运动量等状况。由于心率增加时心肌耗氧量呈直线上升，故运动时的心率是监测心肌需氧量的一个简单而重要的参数。心率与血压的乘积则可作为临床上更实用的心肌需氧指数。二、代谢当量（MET）代谢当量（METMetabolicEquivalent）：安静时的氧耗量：1MET＝3.5MlO2/kg.min。如伏案工作耗氧量为2MET，快步行走相当于5－6MET。此为常用的表达运动量的单位。它能使各种运动方案相互比较，，代表休息时能量消耗量；活动消耗的能量常用代谢当量（MET）表达，能大体反映心功能。三、常用心电图运动负荷试验1、双倍二级梯运动试验2、踏车运动试验3、活动平板试验四、运动量大小的分类1．极量运动试验：受检人竭尽全力运动，筋疲力尽所达到的运动量为极量运动。如果以氧摄取量为准，氧摄取量随着运动量的增加，心率的加快而增加。但达到一定数值后，即使继续加大运动量，氧摄取量也不再增加了，这便是达到极量运动的一个客观指标。2．次极量运动试验：其运动量相当极量的85％－90％，因为在运动中心率和氧耗量的变化呈直线关系，所以临床常以心率作为运动量大小的一个指标。运动心率受年龄、性别、运动习惯的影响。最大心率随年岁的增长而下降。女性心率较男性为低，运动员的最大心率稍低。极量目标心率为：220-年龄=次/分；次极量目标心率为：190（195）-年龄=次/分3．症状限制性运动试验：以病人出现心绞痛、全身乏力、气短、运动肌肉疲乏或心电图ST压低＞0.3mV，或血压下降＞10mmHg，vPb＞连续3个而终止运动。运动心率：等张运动量和心率呈线性关系，故临床上常以心率为指标规定运动量，如次极量运动试验的运动量规定为：目标心率：190-年龄（年）如40岁的病人，当运动心率达到150时即为该病人的次极量运动量。临床上亦有以200-年龄（年）计算次极量运动量的，心率实际上随性别、年龄之不同而改变。五、运动方案1．踏车运动试验，男性从300KpM开始，女性从200KPM开始，连续心电图监护；每三分钟记录一次心电图，测血压，并逐次增加功量，直到达到预期规定的运动终点。2．平板运动试验的方案应用最广泛的是Bruce方案运动负荷量，连续心电图监护，以每3min间隔增加一级功量。记录一次心电图，测血压直到达到预期规定的运动终点。六、心电图运动负荷试验的安全性运动试验的安全性：因运动试验而死亡者10／100000，因运动试验发生心梗或严重心律失常需住院者24／100000，运动试验的安全性取决于：严格掌握禁忌证；正确掌握运动终点；对于合并症的迅速正确处理；专业经验的医务人员参加此项工作。（一）运动试验的适应证l、冠心病的辅助诊断2、评价心功能（运动耐力）3、评价冠心病内、外科治疗效果4、心肌梗死病人出院前运动负荷试验有助于预后判断：阳性提示多支病变，运动中出现恶性心律失常为猝死的预测因素之一5、冠心病人中筛选高危病人做PTCA或手术治疗6、评价某些心律失常的性质7、评价各种症状，胸痛、眩晕、昏厥发作的病因8、体育疗法，心脏病康复的运动处方根据9、飞行员体检，运动员体力状态的鉴定10、人群或人寿保险的筛选（二）心电图运动试验的禁忌证（1）急性心肌梗死进展期，或有并发症者（2）不稳定或渐进性心绞痛初发劳力心绞痛，梗塞前状态（3）严重心律失常（室性心动过速，完全性房室传导阻滞）（4）急性心肌炎或心包炎，亚急性细菌心内膜炎，急性风湿热（5）严重主动脉瓣狭窄（6）急性或严重充血性心力衰竭，心源性休克（7）急性肺栓塞或梗塞（8）任何急性或严重非心脏疾患（9）严重运动障碍（如截肢，严重关节炎，残废）（三）相对禁忌症（1）中度至重度的高血压（210／110mmHg）（2）衰弱和高龄（3）明显的运动障碍（4）症状明显的非心脏疾患，如贫血、高龄（5）中度主动脉瓣狭窄或特发性肥厚性主动脉瓣下狭窄（6）安装了固定频率的人工起搏器（7）药物中毒，电解质紊乱七、运动心电图临床应用进展运动心电图对冠心病诊断的价值：近20余年来，对于运动心电图试验诊断冠心病的意义做了大量临床研究工作，主要方法是：①对比冠脉造影和运动试验结果，对于运动试验阳性的预测价值作出客观评价；②对运动试验结果作长期随诊，了解阳性和阴性结果的不同转归，对运动试验（+）作为冠心病的危险因素之一得到肯定。（一）、冠脉造影和运动心电图试验结果的对比研究l、有无胸痛症状对运动试验结果的影响冠脉造影证实有冠脉直径50％以上狭窄者，运动心电图试验敏感性相差很大，自54％－80％。重要原因之一是病变冠脉的数目不同、部位不同。3支冠脉皆有病变，左冠主干或前降支近端有重度狭窄的，运动试验出现阳性可达90％，一支冠脉远端有病变者阳性率就低。在有胸痛症状的病人中，运动心电图试验的敏感性较高，但尚有46％－20％被漏诊，故运动心电图（一）不能否定冠心病的诊断。阳性预测价值高达90％，提示运动试验（+），对这组病人有利于肯定诊断。但在无症状人群中，结果就大不一样。在无症状的人群中以运动试验普查冠心病，认为运动试验（+）就是隐性冠心病，这种做法显然是不妥的。但是运动试验（+）者，在长期随诊中发生冠心病者比运动试验（一）显著为高，故认为运动试验（+）和高血压、吸烟、高脂血症、糖脂血症、糖尿病一样，可作为冠心病危险因素看待，宜长期随诊。2、性别对于运动心电图试验结果的影响女性假阳性显著高于男性。植物神经功能紊乱多见于中年女性，有胸闷、胸痛、心率快或慢，心电图常有非特异性ST－T改变，双倍运动试验（+）者可高达40％，故常误诊为冠心病，有些病人可能晕倒、苍白、出汗、血压下降而误诊为“严重冠心病”。这种病人做极量运动试验时其心血管反应可能有如下特点：（1）心率。一开始运动心率即迅速上升，继续运动心率反而平稳，最大心率和正常人同。（2）ST－T改变。开始运动可能出现ST段压低，T波倒置，但随着运动量增加，ST－T反而好转或正常。（3）如有缺血性ST改变，结果为（+）者，服心得安，运动试验可阴转。国外报告本病假阳性率较高，但我院曾对22例病人做次极量运动试验无一例阳性。（三）运动试验的预后价值运动试验不仅用于冠心病的诊断，近年来越来越多地用于预后评估。当然长期预后还必须考虑其他冠心病危险因素，左室功能，冠脉病变程度，心电稳定性及其他非冠心病伴发疾病等。l、运动心电图对无症状人群的预后价值（1）40岁以上无症状人群，运动试验（+）者约为5％－12％，与运动试验（－）者比较；（+）男性发生心绞痛，心梗死亡，要高9倍。运动试验（+），随诊5年，发生冠心病心绞痛者约占1／4。（2）老年患者巴尔的摩纵向研究（baltimorelongitndinalstudyonaging）：老年无症状者做运动心电图，9年随诊发生心脏事件（心绞痛、心梗、冠心死亡）的机率如下。无ST下降（611例）者－3.4％缺血性ST下降发生于运动过程中（151例）－14.6％缺血性ST下降发生于恢复期（63例）－19％认为：年龄；缺血性ST下降；胆固醇水平是冠心病事件的独立危险因素（冠心病事件中半数为心绞痛）。中年女性无症状，运动试验（+）的预测价值远低于男性，这是要注意的问题。2、有症状的人群（1）可疑CAD病人Duke活动平板记分法：对老年可疑CAD病人的危险度分层：记分法如下：运动时间（分）－（5×ST段偏移mm数）－（4×心绞痛指数）心绞痛指数：0分-无心绞痛；l分-有心绞痛；2分-重度心绞痛停止运动。低危：≥+5；中危：－10—+4；高危：＜－10。随诊4年结果，年死亡率：低危0.25％；中危1.25％；高危5%。（2）劳力性心绞痛对于诊断明确的冠心病人仍应做运动试验作出预后评价，冠状动脉病变相同的病人，运动试验结果不同，预后也大不相同。不论冠脉病变如何，如果运动试验显示运动耐量很好（＞10METS）则预后良好。CASS研究：4083名已确诊或疑诊为冠心病而接受药物治疗者的危险分层：高危亚组（12％）：ST↓≥1mm，运动耐量＜4METS（未完成Bruce1级）5年随诊，年死亡率5％。低危组（34％），运动耐量≥Bruce111级，且运动试验（－），4年随诊年死亡率＜1%。上述危险分层同样适用于3支病变者，且可预测是否将得益于搭桥手术（高危亚组得益大）。（3）不稳定心绞痛，症状缓解后48小时即可做低运动量的运动试验，运动试验（＋）（出现ST↓或心绞痛）者约占30％－40％，此组病人以后发生心脏事件较（一）者显著为高。（4）心肌梗死：对于无并发症的心肌梗死，发病后5天即可做低运动量的运动试验，如能完成5－6METS的运动量而无ST↓，心绞痛，血压异常反应者，预后良好，年死亡率1％－2％。接受过溶栓、直接PTCA的心梗病人，同样应做运动试验，其意义同上述。3、PTCA术后术后4周可作运动试验评价手术效果，过早做并不合适，因为局部组织创伤及功能恢复需要时间，成功的PTCA可使运动试验由异常转为正常，PTCA6个月，再狭窄发生率高达20％－40％,故术后6个月作运动试验对于再狭窄的诊断有重要价值。4、CABG术后术后6周可作运动试验评价手术的效果，成功的血运重建及心功能的恢复可使运动试验正常，如部分血运重建，则出现缺血性ST下降，但运动时间延长，运动耐量亦较术前增加，术后5年一10年作运动试验可发现血管桥狭窄，运动耐量及达到缺血性ST改变的时间明显缩短。（四）运动试验对心律失常的评价1、运动诱发频繁室性早搏并不能据此作为诊断冠心病，但冠心病患者运动诱发频繁多源室早是发生摔死的危险因素。2、对室性心律失常的评价运动试验可以作为一种辅助诊断方法，和Holter、电生现检查共同对室性心律失常的诊断，处理作出评价。对有持续性快速室性心律失常史者，运动试验可以诱发者占10％－15％。运动试验尚可用以评价抗心律失常药物的疗效，发现抗心律失常药物的促心律失常作用，服用1A类抗心律失常药物者，运动试验中出现QTC延长＞l0ms，可能发生促心律失常作用。服用IC类药物，运动诱发QRS增宽提示将诱发室速（折返）3、室上性心动过速对于此类患者，运动可以诱发室上速仅占10％－15％4、房颤运动试验可用以检验洋地黄,β-阻滞剂，地尔硫卓（diltiazem）控制室律的效果，从而调整剂量。5、病窦综合征最大心率常下降，但40％－50％患者可以有正常的运动心率反应。6、房室传导阻滞获得性AVB运动可能加重房室传导阻滞，先天性AVB，运动可能诱发快速的交界性心动过速。7、运动诱发LBBB发生冠心病事件，死亡的相对危险性提高3倍，以后发生永久性LBBB者约占半数（随诊6.6年）。