心肌梗塞心电图诊断2014

心肌梗塞心电图诊断2014王宏治四川大学华西医院心肌梗死的定义————————————————传统定义：心肌梗死是心肌缺血性坏死，是在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，造成相应心肌的损伤，严重而持久的急性缺血导致心肌梗死新定义：由于缺血引起任何大小的心肌坏死，均为心肌梗死。过去被诊断严重、稳定性和不稳定性心绞痛的患者，凡心肌酶学升高者均应诊断为小灶性心肌梗死，使心肌梗塞的诊断的敏感性增高。有利于再梗的诊断。心肌缺血常发生于冠状动脉粥样硬化基础上。当心室肌某一部分发生缺血时，将影响心室复极的正常进行，从而产生心电图ST-T异常改变。心肌缺血可有两种类型ECG改变：缺血型T波改变损伤型ST段改变。心电图改变取决于缺血的严重程度、持续时间和发生部位。心肌缺血--ECG改变-正常情况下，心室的复极心外膜早于心内膜，T波与QRS同向。-心内膜下心肌缺血：该部位心肌复极时间更加延迟，致T波向量增加，表现为高大的T波。-心外膜下心肌缺血（包括透壁性心肌缺血）：复极顺序发生逆转，致出现相反的T波向量，表现为面向缺血区导联倒置T波。缺血性T波改变探查电极复极方向T波向量方向缺血性T波改变心内膜下心肌缺血--高大的T波前壁心内膜下心肌缺血（V2～V6）前壁心外膜下心肌缺血（V2～V6）心外膜下心肌缺血--倒置T波面向损伤心肌导联ST段压低或ST段抬高损伤电流学说(复极不全)vs除极受阻学说?瞬时外向钾电流(Ito)?损伤型ST段改变ST段向量方向从正常心肌指向损伤心肌。心外膜下心肌损伤时（包括透壁性心肌缺血），ST段向量指向心外膜，ECG上显示ST段抬高。心内膜下心肌损伤时，ST段向量指向心内膜，而探查电极位于心外膜处，故ECG上显示ST段压低。损伤型ST段改变损伤型ST段改变心肌缺血ECG改变的临床意义心肌缺血的ECG可仅仅表现为ST段改变或T波改变，也可同时出现ST-T改变。冠心病病人在心绞痛发作时有ST-T的动态改变。典型心肌缺血发作时，面向缺血区的导联显示ST段呈水平或下斜形下移≥0.1mv，和（或）T波倒置。变异性心绞痛（冠脉痉挛为主）发作时，面向缺血区的导联可出现暂时性ST段抬高并常伴有高耸的T波。ECG上ST-T改变只是非特异性心肌复极异常的共同表现因此在作出心肌缺血的ECG诊断前，需结合临床鉴别。心肌梗塞的诊断-基本条件急性心肌梗死是急性冠状动脉综合征的一种，其诊断和治疗近年来取得了长足的进展。目前公认的诊断标准为至少具备下列3条标准中的两条：①典型的胸前区疼痛持续＞30min；②心电图动态改变（ST段抬高或病理性Q波的出现或T波的倒置）；③心肌坏死血清标记物（CK-MB或cTnT或cTnl）浓度升高≥正常参考值上限的2倍。心肌梗塞的诊断-2013AHA指南诊断标准为1+1/41、心肌坏死的血清标记物浓度的动态演变（肌钙蛋白是首选）。①1/4缺血性胸痛持续的临床病史②1/4心电图动态改变（ST段抬高或CLBBB）；③1/4新出现的Q波④1/4影像学证据：心肌活力丧失或区域性室壁运动异常心肌梗塞的ECG改变-病理基础急性心肌梗塞是某一支冠脉在冠状动脉粥样硬化基础上发生急性完全性或不完全性闭塞所致。冠脉闭塞后不同阶断，可先后或同时出现相应供血范围心肌缺血、损伤、坏死，产生相应特征性ECG改变。各部分心肌接受不同冠脉分支的血液供应，故某一支管脉闭塞所产生的ECG改变具有明显的定位特点。“缺血型改变”：缺血最早发生于心内膜下，故面向缺血区导联出现高而直立的T波。缺血发生在心外膜下肌层，则出现T波倒置。“损伤型改变”：随着缺血时间延长，可出现“损伤型”改变，常表现为心外膜下损伤，面向损伤心肌的导联出现ST段抬高。“坏死型改变”：持续缺血导致心肌细胞变性、坏死。坏死心肌细胞丧失电活动，该部位心肌不再产生心电向量，ECG表现为面向坏死区的导联出现“异常Q波”即Q波增宽≥0.04s、深度≥1/4R波。心肌梗塞的ECG改变-基本图形心肌梗塞的ECG改变A.正常心肌除极顺序：1、室间隔向量，产生q波；2、左右心室综合除极向量，产生R波。B.心肌坏死后：产生QS波。心肌梗塞的ECG改变-基本图形置于坏死区的电极可记录到异常Q波或QS波；靠近坏死区心肌可记录到ST段抬高的损伤性改变；外围受损较轻心肌呈缺血性改变，记录到T波倒置。下壁导联ST段抬高、T波高而直立，成单向曲线心肌梗塞的ECG改变心肌梗塞的ECG改变下壁导联ST段抬高、T波倒置，Q波形成心肌梗塞后不同时期出现不同心肌病理改变，故3种特征性心电图改变可单独或同时出现，呈具有一定规律的动态图形演变，因此随访观察心电图演变对诊断更有意义。急性透壁性心肌梗塞时，可以见到早期（也称超急性期或梗塞前期）、急性期、亚急性期和陈旧期（愈合期）的典型演变过程。心肌梗塞的ECG改变-图形演变及分期数周－数月心肌梗塞的ECG改变-图形演变及分期心肌梗塞的定位诊断前间壁：V1-V3前壁：V3-V5广泛前壁：V1-V5高侧壁：I、avL侧壁：I、avL、V5、V6下壁：II、III、avF后壁：V7-V9右室壁：V3R、V4R、V1心肌梗塞的ECG改变-定位诊断导联分布特点——————————————————心脏病变发生心电图改变时多数有相应一组导联的分布特征，心电图改变呈导联节段性分布：I,aVLv5，v6—前降支II,III,aVF—左旋支或右冠脉V1,V2,V3,V4—前降支V1,aVR—心电图改变呈导联节段性分布，可以快速定位心肌梗死部位———————————————MI部位相应导联ST段抬高对应导联ST段压低前壁V3、V4V7、V8、V9前间壁V1、V2、V3、V4V7、V8、V9前侧壁I、avL、V3、V4、V5、V6II、III、aVF、V7、V8、V9下壁II、III、aVFI、avL侧壁I、avL、V5、V6II、III、aVF间隔V1、V2V7、V8、V9后壁V7、V8、V9V1、V2、V3右室V3R~V6RI、avL下壁心肌梗塞-急性期心肌梗塞的ECG改变急性前壁和侧壁心肌梗塞心肌梗塞的ECG改变下壁、侧壁和后壁心肌梗塞心肌梗塞的ECG改变陈旧性下壁心肌梗塞心肌梗塞的ECG改变陈旧性下壁心肌梗塞心肌梗塞的ECG改变急性广泛前壁和高侧壁心肌梗塞心肌梗塞的ECG改变急性广泛前壁和陈旧性下壁心肌梗塞心肌梗塞的ECG改变急性广泛前壁心肌梗塞（超急期）心肌梗塞的ECG改变急性广泛前壁心肌梗塞和陈旧性下壁心肌梗塞心肌梗塞的ECG改变急性广泛前壁心肌梗塞心肌梗塞的ECG改变急性广泛前壁心肌梗塞心肌梗塞的ECG改变心肌梗塞的分类：非Q波型心肌梗塞、Q波型心肌梗塞ST段抬高型心肌梗塞非ST段抬高型心肌梗塞心肌梗塞的鉴别诊断：ST段抬高：急性心包炎、变异型心绞痛、早期复极综合征等。异常Q波:感染、横位心、心室肥大、心肌病等。心肌梗塞的ECG改变T波改变是心肌缺血的标志，但缺乏特异性。ST段改变是心肌损伤的标志，是急性心肌梗死早期诊断、分类和治疗的重要依据；ST段改变是评价溶栓疗效的指标之一。Q波是心肌坏死的标志，是心肌梗死定位诊断的主要依据。心肌梗死心电图诊断的意义