心肌梗死病人的护理

心肌梗死病人的护理一、定义心肌梗死是心肌缺血性坏死。是在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血导致心肌坏死。临床表现有持久的胸骨后剧烈疼痛、发热、白细胞计数和血清心肌坏死标记物增高以及心电图进行性改变；可发生心律失常、休克或心力衰竭，属冠心病的严重类型。男性多于女性，多发生于40岁以后。近年来，发病率有逐年上升趋势，并趋向年轻化，发病急、病程进展快、病死率及猝死率高。二、病因及发病机制心肌梗死的基本病因是冠状动脉的粥样硬化，造成管腔严重狭窄和心肌血液供应不足，而侧支循环尚未充分建立，在此基础上，若发生血供急剧减少或中断，使心肌严重而持久地缺血达1小时以上，即可发生心肌梗死。大量的研究已证明，绝大多数的心肌梗死是由于不稳定的粥样斑块破溃，继而出血和管腔内血栓形成，而使管腔闭塞。少数情况下粥样斑块内或其下发生出血或血管持续痉挛，也可使冠状动脉完全闭塞。促使斑块破裂出血及血栓形成的诱因有：1、晨起6时至12时交感神经活动增加，机体应激反应性增强，心肌收缩力、心率、血压增高，冠状动脉张力增高。2、在饱餐特别是进食多量脂肪后，血脂增高，血粘稠度增高。3、重体力活动、情绪过分激动、血压剧升或用力大便时，致左心室负荷明显加重。4、休克、脱水、出血、外科手术或严重心律失常，致心排血量骤降，冠状动脉灌流量锐减。心肌梗死可发生在频发心绞痛的患者，也可发生在原来从无症状者中。心肌梗死后发生的严重心律失常、休克或心力衰竭，均可使冠状动脉灌流量进一步降低，心肌坏死范围扩大。三、临床表现（一）症状1、先兆症状大部分病人在发病前数日有乏力、胸部不适、活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状。心绞痛以新发生或出现较以往更剧烈而频繁的疼痛为突出特征，疼痛持续时间较以往长，诱因不明显，硝酸甘油疗效差，心绞痛发作时伴恶心、呕吐、大汗、心动过缓、急性心功能不全、严重心律失常或血压有较大波动等，这些都可能是心肌梗死的先兆。2、疼痛为最早出现的症状。多数患者突然发生心前区剧烈且持久的疼痛，常呈现难以忍受的压榨、窒息或烧灼样，伴有大汗及烦躁不安，恐惧及濒死感，疼痛持续时间较长，可达数小时或数日，休息和含服硝酸甘油多不能缓解。部分病人疼痛位于上腹部、下颌和颈部而被误诊为其他疾病，也有病人无疼痛，一开始即表现为休克或急性心力衰竭。3、全身症状有发热、心动过速、白细胞增高和红细胞沉降率增快等，由坏死组织吸收所引起。体温在38℃左右，一般不超过39℃，持续大约一周。4、胃肠道症状疼痛剧烈时常伴有频繁的恶心、呕吐和上腹胀痛，与迷走神经受坏死心肌刺激和心排血量降低组织灌注不足等有关。肠胀气亦不少见。重症者可发生呃逆。5、心律失常见于大部分心肌梗死病人。多发生在起病1～2日内，以24小时内最多见。室性心律失常常见，尤其是室性期前收缩，如出现频发室性期前收缩、成对或呈短阵室性心动过速、或落在前一心搏的易损期时（R在T波上），常为心室颤动的先兆。室颤是急性心肌梗死早期，特别是入院前主要的死因。房性传导阻滞和束支传导阻滞也较多见，室上性心律失常则较少，多发生在心力衰竭者中。前壁心肌梗死如发生房室传导阻滞表明梗死范围广泛，情况严重6、低血压和休克休克见于20﹪的病人，多起病后数小时至一周内发生，主要为心肌广泛坏死、心排血量急剧下降所致。主要表现为疼痛缓解而收缩压下降至﹤80㎜Hg,烦躁不安，面色苍白，皮肤湿冷，脉细而快，大汗淋漓，尿量减少（﹤20ml∕h），意识模糊，甚至昏厥。但疼痛期的血压下降未必是休克。7、心力衰竭主要为急性左心衰竭，可在起病最初几天内发生，或在疼痛、休克好转阶段出现。发生率32℅～48℅，为梗死后心脏收缩力显著减弱或顺应性降低所致，可出现呼吸困难、咳嗽、发绀、烦躁等，严重者可发生肺水肿，随后可有右心衰竭的表现。右心室心肌梗死者一开始即可出现右心衰竭表现，并伴血压下降。(二)并发症1、乳头肌功能失调或断裂二尖瓣乳头肌因缺血、坏死等而收缩无力或断裂，造成不同程度的二尖瓣脱垂并关闭不全，心间区可出现粗糙的收缩期杂音，并易引起心力衰竭。2、心脏破裂少见，常见起病1周内出现，多为心室游离壁破裂，造成心包积血而引起急性心脏压塞而猝死，偶为心室间隔破裂造成穿孔，引起心力衰竭和休克而在数日内死亡。3、栓塞见于起病后1～2周，如为左心室附壁血栓脱落所致，则引起脑、肾、脾或四肢等动脉栓塞；如由下肢静脉血栓破碎脱落所致，则产生肺动脉栓塞。4、心室壁瘤主要见于左心室，可见左侧心界扩大，心脏搏动范围广泛，可有收缩期杂音。瘤内发生附壁血栓时，心音减弱。心电图ST段持续抬高。5、心肌梗死后综合征于心肌梗死后数周至数月内出现，可反复发生，表现为心包炎、胸膜炎或肺炎，有发热、胸痛、气急、咳嗽等症状，可能为机体对坏死物质的过敏反应。四、辅助检查（一）心电图心电图有特征性改变，急性期可有异常深而宽的Q波，反应心肌坏死。ST段呈弓背向上抬高，反应心肌损伤。T波倒置反应心肌缺血。其心电图演变过程为抬高的ST段可在数日至2周内逐渐回到基线水平，T波倒置加深呈冠状T，此后逐渐变浅、平坦部分可恢复直立。Q波将持续存在。（二）实验室检查1、起病24～48小时后白细胞、中性粒细胞可增多，嗜酸性粒细胞减少或消失；红细胞沉降率增快；C反应蛋白增高均可持续1～3周。起病数小时至2日内血中游离脂肪酸增高。2、血心肌坏死标记物增高肌红蛋白起病2小时内升高，12小时内达高峰；24～48小时内恢复正常。肌钙蛋白I或T起病3～4小时后升高，I11～24小时达高峰，7～10天降至正常，T于24～48小时达高峰，10～14天降至正常。这些心肌结构蛋白含量的增高是诊断心肌梗死的敏感指标。肌酸激酶同工酶升高。在起病后4小时内增高，16～24小时达高峰，3～4天恢复正常。肌酸激酶、天门冬氨酸氨基转移酶和乳酸脱氢酶在发病6～10小时开始升高，分别于12小时、24小时以及2～3日内达高峰，又分别于3～4日、3～6日及1～2周内降至正常。（三）超声心电图能可靠的确定梗死部位、范围，左室或右室功能降低程度。五、处理要点(一)一般处理包括休息、监护、建立静脉通道等，无禁忌者即服阿司匹林150～300㎎，然后每日一次，3日后改为75～150㎎，每日一次，长期服用。（二）对症处理解除疼痛可选用以下药物：哌替啶50～100㎎肌内注射或吗啡5～10㎎皮下注射，必要时1～2小时后在注射一次，以后每4～6小时可重复应用，注意呼吸功能的抑制。疼痛较轻者可用可待因或罂粟碱0、03～0、06肌肉注射或口服。或再试用硝酸甘油或硝酸异山梨酯舌下含化或静脉滴注，要注意心率增快或血压降低。有呼吸困难和发绀者，通过鼻导管或面罩给予间断或持续吸氧。有恶心、呕吐者，可肌内注射甲氧氯普胺10㎎，呕吐严重不能进食者可静脉输液，注意水和电解质平衡。（三）溶栓治疗在起病12小时内使用纤溶酶原激活剂溶解冠脉内的血栓，可使闭塞的冠状动脉再通，心肌得到再灌注，濒临坏死的心肌可能得以存活或使坏死范围缩小。常用药物有：1、尿激酶150万～200万U30分钟内静脉滴注。2、链激酶150万U静脉滴注，在60分钟内滴完。3、重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂先静脉注射15㎎，继而30分钟内静脉滴注50㎎，其后60分钟内再滴注35㎎。用重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂时必须联合应用肝素抗凝治疗，否则血管早期再闭塞率较高。（四）介入治疗主要是皮腔内冠状动脉成形术（PTCA）及冠脉内支架植入术。（五）消除心律失常心律失常必须及时消除，以免演变为严重心律失常甚至猝死。1、发生心室颤动或持续多形室性心动过速时，尽快采用非同步或同步直流电除颤或复率。室性心动过速药物疗效不满意时也应及早用同步直流电复律。2、一旦发生室性期前收缩或室性心动过速，立及用利多卡因50～100㎎静脉注射，每5～10分钟重复一次，至早搏消失或总量已达300㎎，继以1～3㎎∕min的速度静脉滴注维持（100㎎加入5℅葡萄糖液100ml，滴注1～3ml／min）。如室性心律失常反复者可用胺碘酮。3、对缓慢性心律失常可用阿托品0、5～1㎎肌肉或静脉注射。4、房室传导阻滞发展到第二度或第三度，伴有血流动力学障碍者宜用人工心脏起搏器作临时的经静脉心内膜右心室起搏治疗，待传导阻滞消失后撤除。5、室上性快速心律失常用维拉帕米、美托洛尔、洋地黄制剂、胺碘酮等药物治疗不能控制时，可考虑用同步直流电转复治疗。（六）控制休克补充血容量、应用升压药及血管扩张剂、纠正酸中毒、避免脑缺血等。（七）治疗心力衰竭主要是治疗急性左心衰竭，以吗啡（或哌替啶）和利尿剂为主，亦可选用血管扩张剂，但急性心肌梗死后24小时内尽量避免使用洋地黄制剂。（八）其他治疗1、受体阻滞剂和钙通道阻滞剂如美托洛尔、阿替洛尔或普奈落尔等，在梗死早期使用，可防止梗死范围扩大，改善预后，但应注意药物对心脏收缩功能的抑制。2、血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体阻滞剂发病早期从小剂量开始使用卡托普利、依那普利等可改善恢复期心肌的重构，降低心衰的发生率。3、极化液氯化钾、胰岛素加入葡萄糖液中静脉滴注，每日1～2次，7～14日为一疗程。促进心肌摄取和代谢葡萄糖，钾离子进入细胞内，恢复细胞膜的极化状态。利于心脏收缩，减少心律失常。也可在上述溶液中加硫酸镁。4、抗凝药物如肝素等，用于溶栓治疗后，一般不单独应用。有出血倾向、严重肝肾功能不全、高血压、消化性溃疡病人禁用。（九）预防一级预防是预防动脉粥样硬化和冠心病，二级预防是对已有冠心病及心肌梗死病史者预防再次梗死及其他心血管事件。包括五个方面：1、抗血小板聚集，抗心绞痛，硝酸类制剂。2、预防心律失常，减轻心脏负荷，控制好血压。3、控制血脂水平，戒烟。4、控制饮食，治疗糖尿病。5、普及有关冠心病的教育，鼓励有计划的、适当的运动锻炼。六、护理措施（一）一般护理1、休息与活动急性期绝对卧床休息1～3天，保持环境安静，减少探视，协助进食、洗漱及床上大小便。如无并发症，24小时床上肢体活动，第3日后房内走动，第4～5日逐渐增加活动量，以不感到疲劳为限。有并发症者可适当延长卧床时间。2、饮食指导第1日可进流质饮食，随后用半流质，2～3日后该为软食，宜进低盐、低脂、低胆固醇、易消化的食物，多吃蔬菜、水果，少量多餐，不宜过饱。禁烟、酒。避免浓茶、咖啡及过冷、过热、辛辣刺激性食物。超重者应控制总热量，有高血压、糖尿病者应进食低脂、低胆固醇及低糖饮食。有心功能不全者，适当限制钠盐。3、保持大便通畅了解病人日常的排便习惯、排便次数及形态，指导病人养成每日定时排便的习惯，多吃蔬菜、水果等粗纤维食物，或服用蜂蜜水；每日行腹部环行按摩，促进排便；也可常规给缓泻剂，必要时给予甘油灌肠。（二）病情观察进入CCU监护病房，严密监测心电图、血压、呼吸、神志、出入量、末梢循环等情况3～5日，有条件还可进行血流动力学监测。及时发现心律失常、休克、心力衰竭等并发症的早期症状。备好急救药品及设备。（三）疼痛护理疼痛可使交感神经兴奋，心肌缺氧加重，促使梗死范围扩大，易发生休克和严重心律失常，因此应及早采取有效的止痛措施。应用吗啡时注意呼吸功能的抑制，并密切观察血压、脉搏的变化。给予吸氧，根据血氧饱和度监测调整氧流量。静脉滴注或用微量泵注射硝酸甘油时，严格控制速度，并密切观察血压、心率变化。（四）溶栓治疗的护理溶栓前询问病人有无活动性出血、消化性溃疡、脑血管病、近期手术、外伤史等禁忌症，检查血小板、出凝血时间和血型，配血；准确配制并输注溶栓药物；用药后询问胸痛有无缓解，监测心肌酶、心电图及出凝血时间，以判断溶栓效果；观察有无发热、皮疹等过敏现象，皮肤、粘膜及内脏有无出血，出血严重时，停止治疗并立即处理。（五）心理护理心肌梗死的病人容易产生焦虑、抑郁、恐惧等负性心理反应，还会使整个家庭处于危机状态，因此，护理人员应尽量陪伴在病人身边，加强心理护理，如给病人介绍监护室的环境、治疗方法，解释不良情绪对疾病的负面影响等。对于病人家属，也应给予心理支持，及时了解家属的需要，并设法予以满足，及时向家属通告病人的病情和治疗情况，解答家属的疑问等。（六）康复护理1、住院期又可分