心肌梗死的诊疗常规

心肌梗死的诊疗常规[诊断标准]1、急性心肌梗死1）典型的临床表现，胸痛剧烈，持续时间长而严重。2）心电图ST段抬高，呈弓背向上型，病理性Q波，R波降低及T波改变，有动态变化。3）血清心肌酶含量增高：①肌酸激酶（CK）及同工酶（CK-MB）升高。②乳酸脱氢酶升高（LDH）及同功酶LDH1升高，LDH1/LDH2〉1③天门冬酸氨基转移酶（AST）升高。4）血、尿肌红蛋白增高，肌钙蛋白I或T出现或增高。具备第（2）项或心电图虽无异常Q波，但具ST-T演变过程，并具备第（1）和/或（3）、（4）项均可确诊。2、陈旧性心肌梗死根据既往病史、典型心电图改变和血清酶的变化或根据心电图有病理性Q波而无其他原因可解释者可确诊。[AMI治疗]一．监护和一般治疗：限制活动12小时，心电监护24小时以上。间断或持续鼻导管吸氧，建立静脉通道。二．解除疼痛：杜冷丁50-100mg肌肉注射或吗啡5-10mg皮下注射，必要时1-2小时后再注射一次。无收缩压小于90或心率小于50或大于100，可舌下含化硝酸甘油。三．限制梗死面积1．再灌注心肌：1．溶解血栓疗法：适应症：持续性胸痛大于半小时,相关两个或更多导联ST抬高在肢体导联0.1mv,胸导2.0mv.发病=6小时者。若患者来院时已经是发病后6~12小时，心电图ST段抬高明显伴有或不伴有严重胸痛者仍可溶栓。禁忌症：1.两周内有活动性出血，作过内脏手术组织检查，有创伤性心肺复苏术，不能实施压迫的血管穿刺以及有外伤史者。2.高血压患者经治疗后在溶栓前血压仍=21.3/13.3(160/100mmHg)者。3.高度怀疑哟夹层动脉瘤者。4.有脑出血或蛛网膜下腔出血史，6小时或半年内有缺血性脑卒中（包括TIA）5.有出血性视网膜病史。6.各种血液病，出血性疾病或有出血倾向者。7.严重的肝肾功能障碍或恶性肿瘤等患者。溶栓步骤：溶栓前检查血常规，血小板记数，出凝血时间及血型及试管法凝血时间。即刻口服水溶性阿斯匹林0.3g,连三天，后改服50-100mg,出院后长期服用1．尿激酶（UK）:150万IU(2.2IU/Kg)用10ml生理盐水溶解，再加入100ml5%-10%葡萄糖液体中，30分钟内静脉滴入。尿激酶滴完后12小时，根据试管法凝血时间或ACT值皮下注射肝素50mg,每12小时一次，持续3-5天。2．链激酶(SK)：150万U用10ml生理盐水溶解，在加入100ml5%-10%葡萄糖液体中，60分钟内静脉滴入。注意：有链激酶过敏史，1年内用过SK或rSK者禁用，用前可静注5mg地塞米松，以防过敏。3．重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）:用rtPA前先给予肝素40mg静脉注入。同时按下述方法应用rt-PA:近年来国内试用小剂量法：8mg静脉推注1-3分钟，42mg于90分钟内静脉滴注。总量为50mg.rt-PA滴毕后应用肝素每小时700-1000u(100mg肝素+500ml液体，12-18小时滴完)静脉滴注48小时，监测APTT维持在60-80秒或试管法凝血时间在20-25分钟，以后皮下注射肝素50mg,每12小时一次，持续3-5天。4．葡激酶:用前先给肝素40mg静推,将葡激酶10mg加入150ml液体中,于30分钟内滴入,滴毕于肝素每小时700-1000u(100mg肝素+500ml液体，12-18小时滴完)，静脉滴注48小时，监测APTT维持在60-80秒或试管法凝血时间在20-25分钟，以后皮下注射肝素50mg,每12小时一次，持续3-5天。监测项目：1。症状及体征：经常询问患者胸痛有无减轻以及减轻的程度，仔细观察皮肤、黏膜、咳痰，呕吐物及尿中有无出血征象。2.心电图记录:溶栓前应做18导联心电图,溶栓开始后3小时内每半小时复查一次12导联心电图,(正后壁,右室梗塞仍做18导联心电图),以后定期做全套心电图导联,电极位置应严格固定.3.用肝素者需要监测凝血时间:可用LeeWhite三管法:正常为4-12分钟,或APTT法,正常为35-45秒.4.发病后6,8,10,12,16,20小时查CK,CK-MB.2．经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA）1.直接PTCA：AMI早期（发病12小时内），通过PTCA直接扩张闭塞的相关冠状动脉。2.急救PTCA：在有条件的医院应首选急诊PTCA。3.补救性PTCA：发病24小时内，静脉溶栓治疗失败，胸痛症状不缓解时，行补救性PTCA以挽救存活心肌。2．硝酸甘油：静滴5-10ug/min开始，每5-10min递增5-10ug/min。低血压，低血容量或心动过速时慎用。3．β受体阻滞剂：适应症有窦性心动过速，高血压而无心力衰竭或支气管痉挛证据。持续反复缺血性胸痛。快速心律失常，如快速房颤。血清心肌酶再次升高提示有梗死延展。胸痛发作12小时内无论接受溶栓与否，无β阻滞剂禁忌症者。4．钙拮抗剂：适应症有梗死后心绞痛发作与冠状动脉痉挛有关。非Q波心肌梗死后无用钙拮抗剂禁忌症时，可在发病后48小时开始应用。PTCA后，预防冠状动脉痉挛。四．抗凝治疗：1.肝素：肝素以600-800IU/h静脉滴注或肝素钙50-70mg皮下注射，每12小时1次。使凝血时间保持在正常对照的2倍左右。2.阿斯匹林：无论是否接受溶栓治疗，入院时即给予阿斯匹林80-300mg/d，能耐受者应长期服用。五．消除心律失常：见相关章节六．控制休克：见相关章节七．治疗心力衰竭：见相关章节八．其他治疗：1.促进心肌代谢药物：辅酶Q10，果糖等2.极化液疗法：氯化钾1.5克、普通胰岛素8U加入10％葡萄糖500ml中，静脉滴注，1-2次／日，7-14日为一疗程。3.右旋糖苷40或淀粉代血浆250-500ml静脉滴注，1次／日，两周为一疗程。室性心动过速的急救处理一、吸氧，心电、血压监护，建立静脉通道，做好除颤及心肺复苏准备。二、有严重血流动力学障碍的室性心动过速必须立即进行同步直流电转复。恢复窦性心律后用药物维持。洋地黄中毒者禁用。三、药物治疗（一）首选利多卡因50～100毫克加5%葡萄糖液20毫升静脉注射，无效时每隔5分钟加用50毫克，直至室性心动过速终止或总量达300毫克为止，转复后用1～4毫克/分静脉滴注维持。（二）普鲁卡因胺100毫克静脉注射3～5分钟，每隔5～10分钟重复100毫克，直至有效或用量至800～1000毫克。（三）胺碘酮。（四）溴苄胺250毫克加5%葡萄糖液20毫升静脉注射，5～10分钟注完。四、获得性扭转型室性心动过速禁用奎尼丁、普鲁卡因胺等，可用异丙肾上腺素0.5～1毫克加5%葡萄糖液250～500毫升静脉滴注，转复后的心率控制在90～110次/分。10%硫酸镁20～40毫升加5%葡萄糖液100毫升静脉滴注（20～25滴/分），6～8小时后可重复一次，纠正电解质失调。五、特发性室性心动过速，较少见，多为青年无明显器质性心脏病患者。室性心动过速发作时呈RBBB型伴电轴左偏，预后好，很多抗心律失常药物无效，但维拉帕米有效。六、洋地黄中毒引起的室性心动过速，首选苯妥英钠100毫克加注射用水20毫升缓慢静脉注射。必要时5～10分钟后重复，总量不超过500毫克，并补钾。七、有休克、心力衰竭者应积极处理。八、病因治疗。（摘自《农村医药报》康志国文）急性心肌梗塞急性心肌梗塞急性心肌梗塞急性心肌梗塞抢救程序抢救程序抢救程序抢救程序（一）紧急处理1、疼痛：肌注吗啡5-10mg皮下注射或杜冷丁50-100mg肌注，也可同时肌注阿托品0.5-1mg。2、室性心律失常：静注利多卡因50-100mg，继以5%GS100ml+利多卡因100mg1-3ml/min静滴。3、低血压：用升压药、建立静脉通道。4、休克：5%葡萄糖500ml+升压药5、转送监护病房（二）入院后的处理1、吸氧：氧流量4l/min或面罩吸氧2、心电监护：心电图、血压、呼吸、心率、心律、血氧饱和度。3、缓解疼痛：含服硝酸酯类药物，吗啡5-10mg皮下注射或杜冷丁50-100mg肌注。4、休息：急性期绝对卧床。5、低热量、易消化饮食：食物热量＜1500卡/天。6、阿司匹林150-300mg嚼服，连用3天，3天后改为75-150mgqd。7、服缓泄药，保证大便通畅。8、建立静脉通道建立二条以上静脉通道，硝酸酯类药物爱倍20-30mg或鲁南欣康20mg+5%GS250ml(NS250ml)缓慢静滴(30-40滴/分)。（三）限制和缩小梗塞范围1、静脉溶栓：冠脉内溶栓尿激酶150万-200万单位30分钟内静脉滴入。2、抗凝药低分子肝素钙5000U皮下注射q12h，阿斯匹林。3、β-受体阻滞剂：掌握适应证及严密观察，倍他乐克6.25mg-12.5mg口服bid。4、ACEI卡托普利6.25mgtid。（四）紧急处理严重并发症抗心律失常：1、室性早搏：静注利多卡因50-100mg，继以5%GS100ml+利多卡因100mg1-3ml/min静滴，静脉补钾、补镁。2、室速、室颤：30s内电除颤。3、非阵发性室性心动过速和室上性心动过速：心率＜110次/分，无需处理。4、高度以上AVB：阿托品，如无效，转院安置心脏临时或永久型起搏器。抗休克：1、补充血容量、应用升压药物多巴胺和或多巴酚丁胺2、应用血管扩张剂硝酸酯类药物。3、注意电解质和酸碱平衡，保护脑肾功能。抗心衰：1、减轻前后负荷吗啡、杜冷丁、速尿，限钠。2、正性肌力：多巴酚丁胺。3、血管扩张剂：硝酸甘油。4、AMI72小时内慎用洋地黄类药物。人员：急性心梗病人入院----值班医生、护士进行紧急处理----病情较重者通知一线听班人员到岗-----病情危重或有急性突发事件通知科主任、护士长到岗----必要时全科人员到岗。