心肌梗死通用定义指南

心肌梗死通用定义指南ESC指南口袋书心肌梗死通用定义第3版*实用指南委员会提高欧洲国家临床实践和患者医疗的质量译者：颜红兵审阅：胡大一KristianThygesen,JosephS.Alpert,AllanS.Jaffe,MaartenL.Simoons,BernardR.ChaitmanandHarveyD.White,代表ESC/ACCF/AHA/WHF心肌梗死统一定义工作组编写组共同组长ProfessorKristianThygesenDepartmentofCardiology,AarhusUniversityHospital,Tage-HansensGade2,DK-8000AarhusC,DenmarkTel:[phone]Fax:[phone]Email:[e-mail]ne,Univ.ofArizonaCollegeofMedicine,1501N.CampbellAve.,P.O.Box245037,TucsonAZ+185-724-5037,USATel:[phone]Fax:[phone]Email:[e-mail]ularService,AucklandCityHospital,PrivateBag92024,1030Auckland,NewZealandTel:[phone]Fax:[phone]Email:[e-mail]工作组成员生物标志物小组AllanS.Jaffe（美国）HugoA.Katus（德国）FredS.Apple（美国）BertilLindahl（瑞典）DavidA.Morrow（美国）ECG小组BernardR.Chaitman（美国）PeterM.Clemmensen（丹麦）PerJohanson（瑞典）HanochHod（以色列）分类小组KeithA.Fox（英国）DanAtar（挪威）L.KristinNewby（美国）MarcelloGalvani（意大利）ChristianW.Hamm（德国）介入治疗小组BarryF.Uretsky（美国）Ph.GabrielSteg（法国）WilliamWijns（比利时）Jean-PierreBassand（法国）PhillippeMenasché（法国）JanRavkilde（丹麦）试验和登记注册小组E.MagnusOhman（美国）ElliottM.Antman（美国）LarsC.Wallentin（瑞典）PaulW.Armstrong（加拿大）MaartenL.Simoons（荷兰）影像小组RichardUnderwood（英国）JeroenJ.Bax（荷兰）RobertO.Bonow（美国）FaustoPinto（葡萄牙）RaymondJ.Gibbons（美国）心力衰竭小组JamesL.Januzzi（美国）MarkkuS.Nieminen（芬兰）MihaiGheorghiade（美国）GerasimosFilippatos（希腊）流行病学小组RussellV.Luepker（美国）StephenP.Fortmann（美国）WayneD.Rosamond（美国）DanLevy（美国）DavidWood（英国）全球展望小组SidneyC.Smith（美国）胡大一（中国）José-LuisLopez-Sendon（西班牙）RoseMarieRobertson（美国）DouglasWeaver（美国）MichalTendera（波兰）AlfredA.Bove（美国）AlexanderN.Parkhomenko（乌克兰）ElenaJ.Vasilieva（俄罗斯）ShantiMendis（瑞士）ESC工作人员：VeronicaDean,CatherineDespres,NathalieCameron-SophiaAntipolis（法国）特别感谢JoãoMorais作出的贡献*摘自theJointESC/ACCF/AHA/WHFexpertConsensusDocumentontheThirdUniversalDefinitionofMyocardialInfarction(EuropeanHeartJournal2012-10.1093/eurheartj/ehs184).目录心肌梗死的定义··························4病理学特征····························6心肌梗死的生物标志物检测·····················7心肌梗死的临床分类························101型心肌梗死···························102型心肌梗死···························103型心肌梗死···························114a型心肌梗死···························124b型心肌梗死···························125型心肌梗死···························12心肌梗死的心电图检测·······················13既往心肌梗死的心电图改变·····················14影响心肌梗死心电图诊断的情形···················14应用于急性心肌梗死的影像检查···················15特殊心肌梗死类型·························15再次梗死·····························15反复发生的心肌梗死························15隐匿性心肌梗死··························15心肌梗死的定义急性心肌梗死的标准临床上存在急性心肌缺血并伴有心肌坏死的证据时应当使用“急性心肌梗死”这一术语，此时出现下列任何一种情况都可以诊断为心肌梗死：●测量升高或降低的心脏生物标志物（首选肌钙蛋白）水平至少有一项超过参考上限值第99%百分位值以及至少包含以下一种情况：◆心肌缺血体征。◆新出现的或推测的明显的ST段改变或新出现的左束支传导阻滞。◆心电图出现病理性Q波。◆新出现的存活心肌丢失或新出现的局部室壁运动异常的影像学证据。◆血管造影或解剖发现冠状动脉内血栓。●有心肌缺血体征及新出现的缺血性心电图改变或新出现的左束支传导阻滞，但是在心脏生物标志物获得前死亡或在心脏生物标志物水平尚未升高前死亡的心性死亡。●肌钙蛋白基线水平正常（小于参考上限值第99%百分位值）但在PCI后升高大于5参考上限值第99%百分位值或肌钙蛋白基线水平升高，平稳或下降时PCI后肌钙蛋白水平升高大于20%。另外，合并出现存在心肌缺血的体征，新出现的缺血性心电图改变，手术并发症的血管造影发现，新出现的存活心肌细胞丢失或新的局部室壁运动异常的影像学表现等情况中的任意一项，可以称为PCI相关的心肌梗死。●有着心肌缺血的症状，冠状动脉造影或解剖发现心肌梗死，心脏生物标志物水平升高或降低至少有一项值超过99%正常参考值上限参考上限值第99%百分位值，这种心肌梗死与支架内血栓形成有关。●肌钙蛋白基线水平正常（不超过参考上限值第99%百分位值）术后肌钙蛋白水平升高超过10倍99%正常参考值上限。另外，有着新的病理学Q波，新出现的左束支传导阻滞，新的桥血管或新的原始冠状动脉阻塞，新的存活心肌细胞的丢失或新的局部室壁运动异常的影像学证据中的任意一项，均可诊断为CABG相关心肌梗死。既往心肌梗死诊断标准以下任何一种情况都可以诊断为既往心肌梗死：●病理性Q波伴或不伴非缺血性原因引起的临床症状。●局部存活心肌细胞减少的影像学证据，室壁变薄和收缩功能丧失，没有非缺血性病因。●既往心肌梗死的病理学表现。检测心肌梗死的优选生物标志物肌钙蛋白（I或T）浓度增高和（或）降低至少一项指标超过正常参考人群（参考上限值）的第99%百分位值，变异系数≤10%。检测肌钙蛋白不可行时CKMB质量浓度增高和（或）降低至少一项指标超过正常参考人群（参考上限值）的第99%百分位值，变异系数≤10%。心肌损伤导致心脏肌钙蛋白值升高•与原发性心肌缺血有关的损伤（1型心肌梗死）。•与心肌缺血供需失衡有关的损伤（2型心肌梗死）。•与心肌缺血无关的损伤。•多因素或原因不能确定的心肌损伤。心肌梗死的临床分类1型心肌梗死自发型心肌梗死与动脉粥样硬化斑块破裂、溃疡、裂隙、侵蚀或夹层，伴有一支或多支冠状动脉管腔内血栓并引起心肌供血减少和远端血小板栓塞导致心肌细胞坏死有关。患者可以有严重的冠状动脉疾病，但是偶尔也可以没有阻塞性冠状动脉疾病，甚至没有冠状动脉疾病。2型心肌梗死非冠状动脉疾病引起心肌氧供和（或）需求间失衡导致心肌损伤或坏死的情况：冠状动脉内皮功能紊乱、冠状动脉痉挛、冠状动脉栓塞、快速或慢速心律失常、贫血、呼吸衰竭、低血压或伴或不伴左室肥大的高血压。3型心肌梗死肌缺血症状的心性死亡，并且假设ECG新出现的缺血性改变或左束支传导阻滞，但是死亡发生在获得血标本之前、心脏生物标志物水平升高之前、或者在个别病例没有获得心脏生物标志物之时。4a型心肌梗死PCI相关心肌梗死定义为在基线值正常（不超过正常上限第99%百分位）的患者，肌钙蛋白增加超过5倍正常上限第99%百分位；或者基线值升高和稳定或下降时，心脏肌钙蛋白值升高＞20%。此外还需要：①或有提示心肌缺血的症状；②或有新出现的ECG缺血性变化或左束支传导阻滞；③或血管造影显示一支大的冠状动脉或边支血管闭塞或出现慢血流或无复流或栓塞；④或影像检查新出现的存活心肌丧失或节段性室壁运动异常。4b型心肌梗死有心肌缺血伴有心脏生物标志物水平升高和（或）降低至少有一项超过正常上限第99%百分位时，冠状动脉造影或尸检显示支架内血栓形成。5型心肌梗死CABG相关心肌梗死定义为在基线值正常（不超过正常上限第99%百分位）的患者，肌钙蛋白增加超过10倍正常上限第99%百分位。此外还需要：①或有新出现的病理性Q波或左束支传导阻滞；②或血管造影显示新出现的桥血管或自体冠状动脉闭塞；③或新出现的存活心肌丧失或节段性室壁运动异常的影像学证据。心肌梗死的心电图检测ST段抬高的标准两个相邻导联J点新出现的ST段抬高：●在男性和女性除V2～V3导联以外所有导联≥0.1mV。●在≥40岁的男性，V2～V3导联≥0.2mV；在＜40岁男性，V2～V3导联≥0.25mV。●在女性，V2～V3导联≥0.15mV。ST段压低和T波改变●在两个相邻导联新出现ST段水平或下斜性下移≥0.05mV；或●在R波为主的两个相邻导联T波倒置≥0.1mV或R/S＞1。既往心肌梗死相关的ECG变化●V2～V3导联Q波≥0.02秒或出现QS波群，或●任意两个相邻导联组(Ⅰ、aVL；V1～V6；Ⅱ、Ⅲ、aVF)中出现Ⅰ、Ⅱ、aVL、aVF或V4～V6导联Q波≥0.03秒和深度≥0.1mV或QS波群，或●V1～V2导联R波≥0.04秒和●与正向T波一致的R/S≥1。影响心肌梗死心电图诊断的情形急性心肌梗死的影像证据心脏生物标志物水平升高并且没有非缺血原因时有室壁运动异常或存活心肌减少的影像证据心肌梗死的特殊分类再次梗死再次梗死是指偶发或反复发生的心肌梗死后前28天内发生的急性心肌梗死。反复发生的心肌梗死反复发生的心肌梗死是指发生在偶发性心肌梗死28天之后发生的急性心肌梗死。隐匿性心肌梗死无症状患者新出现可以诊断为心肌梗死的病理性Q波，或者呈现心肌梗死的心脏影像证据，但是不能直接归咎于冠状动脉血运重建治疗时，应当称为隐匿性心肌梗死。无症状患者在常规ECG监测中出现可以诊断为心肌梗死的新的病理性Q波，或者呈现心肌梗死的心脏影像证据，但是不