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高台县职业中专教案首页授课题目病毒性心肌炎授课形式讲授授课教师李晓清授课学时2教学目的与要求1、了解病毒性心肌炎中医的病因病机。2、熟悉常用中成药及临床适应证候。3、掌握病毒性心肌炎各种证型的特点、治法及常用方药。基本内容1、说明病毒性心肌炎的基本概念2、讲解病毒性心肌炎的病理变化3、重点讲解证治方药，穿插病案举例。4、讲解转归预后，调摄护理及研究进展、本病小结。重点难点1、重点：各证型的辨证论治；2、难点：（1）病因病机的理论认识，（2）证候特征的认识与理解；3、重点中的难点：临证应用，病例的分析与讨论。主要教学媒体1、以课堂讲授教学为主。2、结合临床病例分析，加深理解。3、形式以媒体为主，可配合部分图像教学。主要外语词汇（病毒性心肌炎）；（DCM，扩张性心肌病）；（CVB，柯萨奇病毒)课后体会1.多媒体课件动画及图片的展示，直观易懂，课堂气氛活跃，学习积极性高。2.通过精讲点拨、反复练习、课堂讨论，同学课堂参与意识浓厚，实践能力普遍提高，不同层次的同学分别达到了教学目标。3.重点掌握，难点领会，记忆深刻。教学过程与内容教学活动与时间【概说】（一）定义病毒性心肌炎（viralmyocarditis）是指病毒感染所引起的心肌局限性或弥漫性的急性或慢性炎症病变。有的可伴有心包或心内膜炎症改变。临床表现轻重不一，大多数预后良好，但少数发生充血性心力衰竭、心源性休克，甚至猝死。而且有可能慢性演变成扩张性心肌病（diletedcardiomyopathyDCM）。小儿尤易罹患。(二)现代医学对VMC的认识1、流行病学确切发病率不详，发病率逐渐增多柯萨奇病毒B组常见发病无明显季节规律各年龄组均可发病,四十岁以下多见2、病因柯萨奇B组2-5型和A组9型病毒多见埃柯病毒；脊髓灰质炎病毒；腺病毒；流感病毒；副流感病毒；腮腺炎病毒；天花病毒；单纯疱疹病毒-------心肌、心包合胞病毒；风疹病毒；麻疹病毒；登革病毒；肝炎病毒；流行性出血热病毒-----心肌3、诱发因素细菌感染；发热；剧烈运动；过度劳累；精神创伤；缺氧；受冷；过热；长期受放射线辐射，营养不良，分娩，外科手术等。4、发病机制病毒直接作用细胞介导免疫机制生化机制5、临床表现•病前1-4周常有上感或腹泻等病毒感染症状；展示课件讲述（5分钟）精讲点拨简述现代医学认识概说5分钟幻灯板书精讲概念小组讨论•胸闷、心悸、乏力，严重者呼吸困难、急性肺水肿或心律失常、甚至阿斯综合征等;•心率明显增快、第一心音减弱，严重者心界扩大、第三心音或奔马律及各种心律失常，心力衰竭和休克等。6、辅助检查•血常规•血沉•心肌损伤标志物：血清心肌肌钙蛋白I或肌钙蛋白T或CK－MB增高。•病毒学检查•血清学检查•心电图：各种心律失常，同时伴有2个以上导联ST段呈水平或斜型下降0.05mv，或多个导联ST段异常抬高或异常Q波。•X线检查•超声心动图•放射性核素检查•心内膜心肌活检6、临床分型轻型或一过性心肌受累型亚临床型猝死型隐匿进行型心脏扩大、心力衰竭型房室传导阻滞型（二）诊断1、主要条件①发病同时或病毒感染后1～3周内出现心脏功能异常表现。②上呼吸道或肠道感染后1～3周内出现各种心律失常，或同时伴有2个以上导联ST段下降0.05mv，或多个导联ST段异常抬高或异常Q波。③心肌损伤的参考指标：病程中血清心肌肌钙蛋白I或肌钙蛋白T(强调定量测定)或CK－MB增高。④病毒学诊断依据：病毒抗体测定。⑤组织学诊断：心内膜活检。2、次要条件①超声心动图检查②X线胸片③血液动力学检查（左心功能不全患者）④同位素心肌扫描（三）诊断标准讨论后发言5分钟动画文本图表注意提问、设疑如同时具备主要条件2项或次要条件2项加主要条件1项即可诊断。需除外缺血性心脏病、急性心肌梗塞、心肌病、风湿性心脏病、药物中毒性心肌炎、甲状腺功能亢进症、β受体高敏状态、结缔组织病及代谢性疾病等。1984年Dallas会议制定了心肌炎组织病理学诊断标准，受欧美推荐和认同，但在我国难以执行，目前还没有国际认可和接受的心肌炎诊断和治疗指南。九十年代末，我国学者的“成人急性病毒性心肌炎诊断参考标准”可以参考。（（四四））临临床床分分期期急性期：新发病，症状及检查阳性发现明显且多变，一般病程在半年以内。迁延期：临床症状反复出现，客观检查指标迁延不愈，病程多在半年以上。慢性期：进行性心脏增大，反复心力衰竭或心律失常，病情时轻时重，病程在1年以上。（（五五））病病因因病病机机叶天士:“温邪上受,首先犯肺,逆传心包”。病毒性心肌炎总属本虚标实之证。针对案例小组讨论结合教师讲解答疑解惑多媒体展示重点讲解、分素体正气不足温热、湿热邪毒热毒伤心气阴两虚瘀痰阻滞心脉侵袭肺胃伤阴耗气损伤阴血阳气不足，水停血瘀阴血亏虚，血行滞涩心脉不畅，心气受阻恶性循环迁延不愈示意图心悸，脉结代呼吸困难肺水肿心律失常阿-斯综合征在疾病初期、邪正交争阶段，系以正气亏虚为本，邪毒内侵为标。主要表现为三种病理变化：①邪毒内侵，正气受伤，以邪实为主；②邪毒内陷，正气不支，以正衰为甚；③余邪不尽，正气已虚，正虚邪实并重。在疾病中后期，主要表现阴阳消长的病理变化：以机体气血阴阳亏虚为本，瘀血、痰湿等病理产物为标，本虚与标实相互作用、互为因果，形成恶性循环，遂使病情迁延不愈，甚至进行性加重。【辨证论治】辨证要点辨舌象辨脉象【治疗原则】初期治疗重在祛邪，以清热、解毒、化湿，养心复脉为主；中后期治疗重在扶正，当以补气养阴、温阳益气、益心复脉为主；急则治其标、缓则治其本，中西医结合。（一）热毒侵心证【证候】心悸胸痛，气短乏力，恶寒发热，头痛身痛，咽痛咳嗽，口干口苦，小便黄赤，舌质色红，舌苔薄黄，脉浮数或促或结代。【治法】清热解毒，养心复脉。【方药】《温病条辨》银翘散合清宫汤加减。方解：•金银花、连翘、板蓝根辛凉透邪，清热解毒；•水牛角清热凉血；•麦门冬、玄参滋阴清热；•射干、牛蒡子、桔梗宣肺利咽；•莲子心清心安神；•甘草清热解毒。加减：•发热者加柴胡、葛根、生石膏、荆芥以清热透邪；•泄泻者加葛根、黄连以清利湿热；析、讨论病因病机：10分钟精讲动画文本•胸闷呕恶者加法半夏、藿香以降气化湿止呕。【其他疗法】（1）中成药•板蓝根冲剂•抗病毒口服液（2）注射剂•清开灵注射液•双黄连粉针。（二）湿毒犯心证【证候】心悸胸闷，恶寒发热，腹痛腹泻，腹胀纳呆，恶心呕吐，困倦乏力，舌苔黄腻，脉濡滑数或促或结代。【治法】清热化湿，宁心复脉。【方药】香连丸合甘露消毒丹加减。方解：•黄连、黄芩、苦参、连翘、茵陈蒿清热解毒祛湿；•藿香、白豆蔻、木香、石菖蒲芳香化浊，行气醒脾；•射干清热利咽。加减：•表证明显者加防风、紫苏叶以疏风解表；•胃纳欠佳者加谷麦芽消食和胃；•呕吐者加法半夏降逆止呕。（三）气阴两虚证【证候】心悸怔忡，气短乏力，自汗盗汗，舌红苔白，脉虚数或促、涩、结代。【治法】补气养阴，益心复脉。【方药】生脉散加味。方解：辨证论治5分钟精讲幻灯板书结合临床案例•人参、黄芪甘平补肺，大扶元气；•麦门冬甘寒养阴生津，清热除烦；•五味子酸收敛肺止汗；•炙甘草健脾益气。加减：•心悸失眠偏于虚者加酸枣仁、柏子仁、茯神、远志、夜交藤等养心安神;•心悸失眠偏于实者加珍珠粉、琥珀粉、莲子芯、龙骨、牡蛎等清心重镇安神；•自汗盗汗者加煅龙骨、煅牡蛎（先煎）固涩敛汗；•心悸喘咳者，加葶苈子补气强心定喘。【其他疗法】•心肌炎合剂：人参、麦冬、五味子、黄芪、玄参、生地、连翘、板蓝根、丹参、玫瑰花、金银花、大青叶、红花。(中国中医杂志．2001，l0（3）：129)•中成药：玉屏风颗粒冲剂生脉饮注射液：生脉注射液参麦注射液（四）阴阳两虚证【证候】心悸气短，动则喘憋，甚或倚息不得卧，胸闷痛，畏寒肢冷，乏力，自汗不止，水肿，面色晦黯或紫绀，舌黯淡苔白，脉虚数或促、结代。【治法】温阳益气，养阴通脉。【方药】炙甘草汤加减。东汉张仲景《伤寒杂病论》“伤寒，心动悸，脉结代，炙甘草汤主之”。甘草四两(炙)，生姜三两(切)，人参二两，生地黄一斤，桂枝三两(去皮)，阿胶二两，麦门冬半斤(去心)，麻仁半斤，大枣三十枚(擘)。上九味，以清酒七升，水八升，先煮八味，取三升，去滓，内胶烊消尽，温服一升，日三服。•炙甘草甘温益气；•地黄、阿胶、麦冬、麻仁滋阴补血，养心阴，充心脉；•人参、大枣补气益胃，以滋脉之本源；•桂枝、生姜行阳气，调营卫，通心脉；•清酒辛热轻扬，行药势，通经络，利脉道。10分钟精讲幻灯板书10分钟精讲幻灯板书结合预防与调护（1）生活起居情志（2）饮食调理（3）休息黄芪病例分析：选二个病例：请分析病例，回答下列问题：1、本病例的诊断（诊断依据）及证型。2、分析其病情经过，病理机制。3、确定本病例的治疗方法和方药。小结复习题（1）如何理解病毒性心肌炎的病因病机？（2）病毒性心肌炎的中医治疗原则是什么？（3）病毒性心肌炎常见分型及代表方有那些？（4）黄芪治疗病毒性心肌炎的研究进展？临床案例注意设疑、提问10分钟精讲幻灯板书注意设疑、提问注意同类方剂比较5分钟简述投影板书选一个病例讨论，15分钟（以讨论为主，启发诱导，锻炼临床思维）一个病例课后讨论