心肺复苏后神经系统预后判断

心肺复苏后神经系统预后判断南方医科大学附属南方医院陈仲青教授在“重症医学”专场的报告介绍了心肺复苏后神经系统判断指标及其预后情况。随着复苏及生命支持技术水平的提高，越来越多的患者得以生存，但同时伴随着不同程度的脑损伤，特别是心肺复苏（CPR）之后。院内CPR后只有不到20%的患者能存活至出院，在这些患者中，80%经历时间长短不一的昏迷，40%进入持续植物状态，脑功能完全恢复的几率很低。临床医师必须考虑限制或撤除生命支持的时机。所以早期判断神经系统预后很重要，必须采用准确、可靠的指标评估预后情况。临床评估临床情况详尽的病史有助于判断病因及预后，其包括：①起病时间及速度、前驱症状，②疾病及用药史，③复苏时间及脑缺血时间，但这些因素对于判断脑功能预后都不充分可靠。CPR相关情况具有有一定参考价值，其包括：缺氧时间、CPR持续时间，心搏停止时间，心律失常类型。心搏停止时有目击者，室性心律失常或心动过速所致心搏骤停往往预后较好；有研究表明，凡生存期超过6周者，院外CPR均不超过15min，但其不能作为预后判断标准：这些参数假阳性率（FPR）高达20%~27%。其他与不良预后相关因素包括：体温、年龄70岁、入院前有卒中、肾衰竭及充血性心力衰竭。神经学评估神经学检查是被最为广泛研究的用于预测心搏骤停昏迷存活者不良转归的参数，其包括：自主运动是否存在，对声音、光、疼痛刺激的反应，瞳孔大小及对光反射，其他颅神经功能包括：角膜及头眼反射，呼吸类型（自主，节奏紊乱等）。格拉斯哥昏迷量表（GCS）判断预后标准为，GCS≥13分，提示轻度脑损伤；GCS介于9~12分，提示中度脑损伤；GCS≤8分，提示严重脑损伤；前48hGCS≤4分，提示预后不良（死亡、持续昏迷）。肌阵挛性癫痫持续状态（MSE）通常与院内死亡或不良预后相关（即使患者存在完整的脑干反射和部分运动反射）。但有研究认为，单靠MSE预测不良转归并不可靠，仅有个别患者恢复较好，因此需结合其他指标综合判断。复苏后24h瞳孔对光反射、角膜反射缺失及复苏后24~72h无运动反应提示预后不良（严重神经病学伤残或死亡）。以下两种情况判断不良预后的特异性为100%：①复苏后72h运动反应为去脑强直或无反应（FPR=0），②复苏后72h瞳孔对光反射、角膜反射缺失（FPR=0）。预后判断的干扰因素包括：药物（如抗胆碱能药、镇静剂、神经肌肉阻滞剂）、急性代谢紊乱、尤其是肝肾功能衰竭和休克。电生理监测脑电图由于不同研究者使用的分类系统及记录时间间隔不同、脑电图（EEG）的解读具主观性，易受代谢紊乱、镇静药、脓毒症等因素影响，EEG用于评估缺氧性脑损伤的价值尚未确定。缺血缺氧性脑损伤EEG大体分两大类：①恶性的：包括完全或近乎完全抑制，暴发性抑制，广泛性周期性复合波，低电压波（≤10μV），间断或连续癫痫波，对刺激无反应及alpha-theta波；②良性的：存在变异性和反应性。有研究表明，出现恶性波与较高死亡率和较差预后相关。诱发电位异常的诱发电位与不良转归有关，复苏后24~72h内刺激正中神经体感诱发电位（SSEP）双侧N20波缺乏与预后不良有关，但灵敏度仅为46%，其他诱发电位灵敏度更低。血液和脑脊液生物标志物生物标志物是由濒死神经或神经胶质细胞释放的，在血液或脑脊液中能检测到，其预示不良预后标准为：神经元特异性烯醇酶（NSE）（目前最有意义的脑损伤标志物）33μg/L，S100B1.2μg/L，神经胶质酸性蛋白（GFAP）0.1ng/dL，血清脑型肌酸激酶（CKBB）10U/L，这些标准最主要的优点是其水平不会受到镇静剂或神经肌肉阻滞剂的干扰。神经影像学很多复苏后功能性磁共振成像（MRI）研究显示广泛皮质和皮质下损伤与神经系统不良预后有关，MRI有助于区别植物状态和最小意识状态。很多计算机体层摄影（CT）参数（包括：脑灰质脑白质或斯菲尔德氏单位比率定量和脑结构定性描述等）也与不良预后相关，普通CT扫描还能提供脑损伤、脑梗死、颅内出血等可能导致心搏骤停的信息。其他参数如正电子发射体层摄影（PET）或CT、脑血管造影、经颅多普勒超声（TCD）等研究较少。尽管神经系统影像学检查有很多的潜在价值，但尚未被证实可作为独立预测不良预后的方法，并且其需使患者离开监护环境，不适用于某些重症患者。低温疗法在过去10年中，2项随机对照试验证实，对心室颤动导致心跳骤停后恢复自主呼吸循环的昏迷患者，应用亚低温疗法（32~34℃）24~48h，可显著改善神经系统预后。亚低温疗法被国际复苏学会及美国心脏学会推荐用于CPR术后昏迷的治疗。低温疗法研究显示，预后指标受镇静剂及神经肌肉阻滞剂的影响，假阳性率升高，已经不能有效预测采用低温疗法患者的预后情况。对自主循环恢复后接受低温疗法患者，需连续观察72h以上，才能对其不良预后进行评价。低温疗法能改善预后，但也改变了神经学检查判断预后的价值，建议尽早进行EEG检查，并积极控制脑电癫痫。恢复正常体温48~72h后，进行NSE、SSEP检查，必要时进行CT检查，72h后进行临床检查，3~5d后进行MRI检查，建议综合所有临床神经学检查、EEG、SSEP、生物标志物等进行判断。总结心搏骤停等复苏后可能并发缺血缺氧性脑损伤，早期即出现昏迷，其预后可以是苏醒、持续植物状态或脑死亡。心脏复苏后前3d瞳孔对光反射、角膜反射缺失提示预后不良。对亚低温治疗患者，根据第3d运动反应指标预测预后不可靠。复苏后24~72h，SSEP双侧N20波缺乏与不良预后有关，但敏感性较差；NSE是预测不良预后较有意义的生物标志物，不足之处是对亚低温患者的预测不稳定，有待进一步研究；复苏后24h，SSEP和NSE都可预测不良预后，意义很大；预后判断潜在的干扰因素有：急性代谢紊乱（如肝肾衰竭、休克）、镇静剂及神经肌肉阻滞剂、亚低温治疗后，如无不良预后指标，应予继续治疗。