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心肺复苏流程淄博市中西医结合医院重症医学科--张敬芝定义淄博市中西医结合医院重症医学科心脏骤停（suddencardiacarrest，SCA）是公共卫生和临床医学领域中最危急的情况之一，表现为心脏机械活动突然停止，患者对刺激无反应，无脉搏，无自主呼吸或濒死喘息等，如不能得到及时有效救治常致患者即刻死亡，即心脏性猝死（suddencardiacdeath，SCD）。SCA表现为4种类型，即心室纤颤（ventricularfibrillation，VF），无脉室速，无脉电活动（pulselesselectricalactivity，PEA）和心室停搏，其中VF最为常见。流程1、识别2、基础生命支持（初级生命支持）3、高级生命支持4、心肺复苏后处理淄博市中西医结合医院重症医学科BLS主要是指徒手实施CPR，包括ABCD4个步骤，即开放气道（A，airway），人工呼吸（B，breathing），胸部按压（C，compression）及电除颤（D，defibrillation）。ACLS是指由专业急救、医护人员应用急救器材和药品所实施的一系列复苏措施，主要包括人工气道的建立，机械通气，循环辅助设备、药物和液体的应用，电除颤，病情和疗效评估，复苏后脏器功能的维持等。识别1、是否呼吸心跳骤停2、初步判断骤停原因（1）心脏（3）神经（4）呼吸（5）中毒（6）内环境（电解质）淄博市中西医结合医院重症医学科识别（1）意识（2）呼吸（3）脉搏（4）其他淄博市中西医结合医院重症医学科医务人员不应延误启动急救系统，还应同时获得两点信息：施救者检查患者有无反应；以及有无呼吸或呼吸是否正常。识别（1）意识：轻拍患者肩膀，并大声呼唤“你还好吗？”压眶反射瞳孔（大小，对光反射，两侧对比）淄博市中西医结合医院重症医学科识别（2）呼吸：无呼吸或无正常的呼吸（点头样、长的呼吸暂停、微弱呼吸）临终喘息不是正常呼吸，可发生于心脏停搏后的数分钟内一听、二看、三感觉淄博市中西医结合医院重症医学科不“看、听和感觉呼吸”（濒死喘息）识别（3）脉搏：（确定颈动脉搏动）淄博市中西医结合医院重症医学科使用2个或3个手指找到气管将这2个或3个手指滑到气管和颈侧肌肉之间的沟内寻找颈动脉的搏动感触脉搏至少5s，不超过10s，如果没有明确地感受到脉搏，认为无自主循环，从胸外心脏按压开始CPR。识别（3）其他：淄博市中西医结合医院重症医学科心电监护：心电、血压、氧合口唇、四肢末梢皮肤全身性癫痫发作可能是心脏骤停的首发表现（1）胸外心脏按压（2）人工呼吸（3）电击淄博市中西医结合医院重症医学科基础生命支持基础生命支持（1）胸外心脏按压：淄博市中西医结合医院重症医学科确保患者仰卧在坚固平坦的表面上到患者的一侧将一只手的掌根放在患者胸部的中央，胸骨下半部上将另一只手的掌根置于第一只手上伸直双臂，使双肩位于双手正上方用力快速按压（确保垂直按压患者胸骨，每次按压至少达到5cm，但不超过6cm，100-120次/分钟的平稳方式进行）每次按压结束确保胸壁完全回弹尽量减少中断（60%）5个按压/通气周期（约2min）后，再次检查和评价，如仍无循环体征，立即重新进行CPR。基础生命支持（1）胸外心脏按压：淄博市中西医结合医院重症医学科基础生命支持（1）胸外心脏按压：淄博市中西医结合医院重症医学科基础生命支持（1）胸外心脏按压：注意：1、坚固表面：气垫床2、体位：去枕平卧、双臂放于身体两侧，打开衣服如果已有人工气道（如气管插管）但无法放置为仰卧位的患者（如脊柱手术中），则应努力在俯卧位进行CPR对无反应但已有呼吸和有效循环患者，应采取恢复体位。取侧卧位，前臂位于躯干的前面，以维持患者气道开放，减少气道梗阻和误吸的危险。3、按压时观察病人的面色、口唇4、观察监护仪：心电波型、血氧饱和度、血压淄博市中西医结合医院重症医学科CPR可提供25%～33%的心输出量。正确的实施胸部按压能使收缩压峰值达到60～80mmHg，舒张压略低，但颈动脉的平均动脉压很少超过40mmHg。辅以适当的人工呼吸，可为脑和其他重要器官提供有氧血供，同时也有利于电除颤的实施。基础生命支持（1）胸外心脏按压：高频手工或机械胸外按压已经被研究作为技术以改善心脏骤停患者的复苏成功率，可以考虑由训练有素的专业人员来开展高频胸外心脏按压。但是没有足够的证据去评价该类技术开胸CPR可考虑应用于心胸外科手术后早期或胸腹已被打开的情况下发生的心脏骤停（创伤外科等）插入性腹部按压技术需要另一个志愿者在胸外心脏按压放松阶段在腹部提供一个人工按压（按压位置:剑突下至脐中部），以增加静脉回流;在院内复苏条件且有足够多人员参与下可以考虑使用。淄博市中西医结合医院重症医学科（2）人工呼吸1、开放气道2、人工呼吸3、气管插管淄博市中西医结合医院重症医学科基础生命支持（2）人工呼吸--开放气道舌根后坠和异物阻塞是造成气道阻塞最常见原因。开放气道应先去除气道内异物。如无颈部创伤，清除患者口中的异物和呕吐物时，可一手按压开下颌，另一手用食指将固体异物钩出，或用指套或指缠纱布清除口腔中的液体分泌物。淄博市中西医结合医院重症医学科基础生命支持仰头抬颏推举下颌法（2）人工呼吸--开放气道仰头抬颏1.一只手置于患者前额，手掌推动，使其头部后仰2.将另一只手的手指置于颏骨附近的下颌下方3.提起下颌，使颏骨上抬淄博市中西医结合医院重症医学科基础生命支持不要用力按压颏骨下的软组织，这样可能会阻塞气道不要使用拇指提起颏骨不要完全封闭患者的嘴巴（2）人工呼吸--开放气道推举下颌法1.双手置于患者头部两侧，双肘置于患者仰卧的平面上2.将手指置于下颌角下方并用双手提起下颌，使下颌前移3.如果双唇紧闭，用拇指推开下唇，使嘴唇张开淄博市中西医结合医院重症医学科基础生命支持如果怀疑患者存在脊柱受伤可能，应采用推举下颌法开放气道；如推举下颌法不能开放气道，则使用仰头抬颏法（2）人工呼吸--口对口人工呼吸淄博市中西医结合医院重症医学科基础生命支持仰头抬颏法开放气道用放在前额的手拇指和食指捏住其鼻子正常吸一口气（不必深吸气），用嘴唇封住患者口周，给予1次呼吸（吹气约1秒），观察胸廓隆起情况如胸廓未隆起，请重复仰头提颏法给予第二次呼吸（吹气约1秒），观察胸廓隆起情况如尝试两次仍无法进行通气，应迅速恢复胸外按压（2）人工呼吸--口对面罩人工呼吸淄博市中西医结合医院重症医学科基础生命支持到患者一侧以鼻梁作参照，把面罩放在患者的脸上使面罩封住患者口鼻：靠近患者头顶的手拇指和食指放在面罩边缘将另一只手的拇指放在面罩的下缘将另一只手的其余手指放在下颌骨缘并提起下颌用力按住面罩的外缘，使面罩边缘密封于面部施以1秒钟的吹气，使患者的胸廓隆起（2）人工呼吸--球囊面罩人工呼吸淄博市中西医结合医院重症医学科基础生命支持到患者正上方位置以鼻梁作参照，把面罩放在患者的脸上提起下颌保持气道开放，使用E-C钳手法将面罩固定：将一只手的拇指和食指放在面罩两边形成C形，并将面罩边缘压向患者面部边缘将其余手指提起下颌角（3个手指形成E形），开放气道挤压气囊给予人工通气（每次1秒），使胸廓隆起选择适当大小的球囊和面罩面罩必须能完全覆盖患儿的口鼻，但不能遮住眼睛或与颏部重叠；避免过度通气（6～7ml/kg或者500～600ml）过度通气可能会影响静脉回流并减少心输出量。（3）人工呼吸--球囊面罩人工呼吸淄博市中西医结合医院重症医学科基础生命支持（3）人工呼吸--球囊面罩人工呼吸淄博市中西医结合医院重症医学科基础生命支持（3）人工呼吸--球囊面罩人工呼吸淄博市中西医结合医院重症医学科基础生命支持（2）人工呼吸—其他淄博市中西医结合医院重症医学科基础生命支持1.有高级人工气道（气管插管、喉罩）者按压速率至少为每分钟100-120次，每6秒给予一次人工呼吸，予人工呼吸时无需暂停心脏按压；2.有脉搏但无有效呼吸时，应在不进行胸外心脏按压的情况下给予人工呼吸通气技术。淄博市中西医结合医院重症医学科基础生命支持淄博市中西医结合医院重症医学科基础生命支持基础生命支持胸外心脏按压—并发症即使实施正规的胸部按压，也难以避免造成肋骨骨折、胸骨骨折，继发心血管损伤、气胸、血胸、肺挫伤、肝脾撕裂伤、胃内容物返流和脂肪栓塞等。按压过程中，定位要准确，用力要均匀适度，尽可能避免并发症的发生。淄博市中西医结合医院重症医学科人工呼吸—并发症人工呼吸时，过度和过快通气都易发生胃扩张。通过维持气道通畅、限制和调节通气容量，可最大限度地降低胃扩张发生率。一旦发生胃扩张，立即使患者侧卧，压迫上腹，使气体和内容物排出后再行人工呼吸。（3）电击单相双相同步非同步电复律电除颤淄博市中西医结合医院重症医学科基础生命支持淄博市中西医结合医院重症医学科（3）电击1、位置2、能量3、其他淄博市中西医结合医院重症医学科基础生命支持（3）电击--位置四个电极片位置（前-侧、前-后、前-左肩胛以及前-右肩胛）对治疗心房或心室心律失常的效果相同为便于摆放和进行培训，前-侧电击位置是最适合的默认电极片位置右侧电极板放在病人右锁骨下方，左电极板放在与左乳头齐平的左胸下外侧部。淄博市中西医结合医院重症医学科基础生命支持（3）电击--位置胸部毛发浓密，用力向下按压每个电极板，如无效，迅速除去大量毛发，重新放置电极片患者浸入水中切勿使用，胸部有很多水，请在连接电极片前迅速擦拭患者胸部；如果患者躺在雪地或小水坑中，可以使用AED植入式除颤器或起搏器，尽量避免直接将电极片放在植入装置上，将电极片放在至少8cm以外位置是安全的（2005年规定至少2.5cm）药物透皮贴剂，切勿将电极片直接放在药物贴剂上，如不会延迟电击，应去除贴片并擦拭干净淄博市中西医结合医院重症医学科基础生命支持（3）电击--位置避免接触患者、床单位；去除患者胸部绝缘和导电物质，避免短路；撤除不能耐高电压的仪器；压皮肤要紧，避开溃烂或伤口部位；避开内置式起搏器部位；将电极片放在至少8cm以外位置是安全的（2005年规定至少2.5cm）；充电要充分（3s），误充电须在除颤器上放电；尽量避免高氧环境；胸部毛发浓密，除去大量毛发，重新放置电极片；淄博市中西医结合医院重症医学科基础生命支持（3）电击—能量不能确定哪种波形更好，不能确定第一次双相波形除颤最佳能量。单相波除颤器的首次除颤成功率低于双相波除颤器。使用较低能量对心肌的损伤也较小。使用制造商为其波形建议的能量剂量（120至200J），如果建议剂量未知，可考虑应用最大剂量；未确定首次电击或后续电击的最佳双相波能量级别，如首次未成功除颤，则后续电击至少应用相当的能量级别或考虑使用更高能量级别儿童尚不确定最佳除颤剂量，可使用2至4J/kg的首剂量，后续电击应至少为4J/kg，但不超过10J/kg或成人最大剂量淄博市中西医结合医院重症医学科基础生命支持如没有双相波除颤器，可使用单相波除颤器；单相波首次360J，后续360J（3）电击—能量室上性心律心房纤颤建议双相波能量首剂是120到200J，单相波首剂量是200J；房扑和其他室上性心律需要较低能量，单相或双相均可采用50J至100J的首剂量；室性心动过速对于稳定型单型性室性心动过速应使用首剂能量为100J的单相或双相波（同步）电机，无效逐步增加剂量；同步电复律不得用于治疗室颤，因无法检测到QRS波就无法电击；同步电复律不应用于无脉室速或多形性室速，需给予高能量非同步电击（即除颤剂量）。淄博市中西医结合医院重症医学科基础生命支持（3）电击—其他电除颤前后中断胸部按压的时间要尽可能短，胸部按压和电击间隔时间越短，除颤成功的可能性越大。应在除颤器准备放电时才停止胸部按压，急救者一旦完成电击，应立即重新开始胸部按压，实施5个周期的CPR后再次检查脉搏或评估心律。与连续3次电击方案相比，包括1次电击的心肺复苏能够提高存活率，所以支持进行单次电击，之后立即进行心肺复苏而不是连续电击以尝试除颤。电击后5s内VF终止即为除颤（电